Mẫu Bệnh Án Phụ Khoa
Bệnh án sản phụ khoa dành riêng cho một số chúng ta sinh viên Y mỗi một khi đi thực tập lâm sàng tại chăm khoa phụ sản. Vậy bệnh án sản khoa được gia công như rứa nào mời một số trong những bạn sv theo dõi.
Bạn đang xem: Mẫu bệnh án phụ khoa
MỤC TIÊU
Sinh viên Y Dược Hà Nội có thể Áp dụng được mẫu bệnh lý sản phụ khoa để triển khai bệnh án cho người bệnh cụ thể.
Dựa trên tình hình thực tế một trong những bệnh nhân (BN) thuộc khoa Phụ sản hoàn toàn có thể chia ra 7 loại bệnh lý như sau:
1. Bệnh tật tiền sản không chuyển dạLà một vài ba trường vừa lòng thai nghén vào 3 tháng cuối chưa xuất hiện dấu hiệu gửi dạ và không tồn tại dấu hiệu bệnh dịch lý. Ví dụ: ngôi đầu, ngôi mông, chửa sinh đôi… Yêu cầu của bệnh án này là chẩn đoán được tuổi bầu (tính bởi tuần), tứ thế thai nhi trong buồng tử cung (TC), tình trạng người mẹ dự kiến ngày đẻ và dự tính nơi đẻ.
2. Bệnh lý tiền sản đang đưa dạLà toàn bộ một vài ngôi trường hợp chuyển dạ thông thường hay căn bệnh lý. Loại bệnh lý này có điểm sáng là đề nghị nêu bật một số dấu hiệu của chuyển dạ với sự tiến triển của đưa dạ. Yêu ước của bệnh tật này là đề nghị chẩn đoán được ngôi, thế, vẻ bên ngoài thế, độ lọt, xác định được tiến độ cuộc chuyển dạ và phát hiện một vài yếu tố nguy cơ, giúp tiên lượng cuộc đẻ một phương pháp chính xác.
3. Bệnh án hậu sản, hậu phẫu với sau nạoTrong Y học lâm sàng thì đấy là một vài trường phù hợp sau đẻ, sau mổ lấy thai, phẫu thuật phụ khoa hoặc sau nạo thai, nạo trứng, nạo bầu lưu… Yêu mong của bệnh án này, ngoài bài toán chẩn đoán đúng mực tình trạng hiện tại tại, đưa ra được phương thức theo dõi chữa bệnh còn phải thảo luận được phần đi khám xét, chẩn đoán cùng xử trí trước đó có gì đúng, sai.
4. Bệnh án sản bệnhLà một vài ba trường hợp thai nghén bệnh lý. Ví dụ: chi phí sản giật, thai bị tiêu diệt lưu, rau xanh tiền đạo… hoặc tất cả biến rứa khi đẻ như truyền nhiễm trùng ối, sa dây rốn, vỡ TC… Yêu cầu của bệnh lý này là phải nêu được phương pháp khám thiết yếu xác, chẩn đoán đúng theo lý, tiên lượng và khám chữa đúng. 5. Bệnh án phụ ngoại là 1 vài trường hòa hợp mắc bệnh phụ khoa rất cần được điều trị bằng phương pháp ngoại khoa như: khối u buồng trứng, u xơ TC, sa sinh dục, ung thư cổ (CTC), ung thư thân TC… 6. Bệnh án phụ nội là một trong vài trường thích hợp mắc dịch phụ khoa rất cần được điều trị bằng phương thức nội khoa như: xôn xao kinh nguyệt, rong kinh, rong huyết, vô kinh, viêm âm hộ, âm đạo, viêm phần phụ… 7. Bệnh án kết hợp Các GV tại Trường cao đẳng Y Dược Pasteur đến biết, bệnh tật kết hợp chính là một vài ba trường vừa lòng BN mắc bệnh dịch sản – phụ khoa kết hợp với bệnh lý nội khoa, nước ngoài khoa giỏi phụ khoa. Ví dụ: bệnh dịch tim, bệnh thận, dịch giang mai, bệnh dịch lao, dịch viêm ruột thừa, viêm phúc mạc hoặc u nang phòng trứng, u xơ TC, ung thư CTC với thai nghén… Yêu cầu của bệnh tật này là đề nghị chẩn đoán chính xác tình trạng bệnh dịch và nêu bật ảnh hưởng trực tiếp hay loại gián tiếp của căn bệnh đến tình trạng thai nghén.
NỘI DUNG BỆNH ÁN SẢN
PHẦN HÀNH CHÍNHHọ tên BN: ( viết in hoa)
Tuổi:
Giới tính:
Dân tộc:
Khoa: Số buồng: Số giường:
Nghề nghiệp:
Ngày vào viện: (viết rõ thời giờ vào viện)
Ngày vào khoa: (viết rõ thì giờ vào khoa)
Ngày tiếng làm căn bệnh án: (viết rõ thì giờ làm căn bệnh án)
Chẩn đoán y khoa: (là chẩn đoán căn bệnh của chưng sỹ lúc này làm bệnh án)
Ví dụ: Ngày thứ hai sau phục hồi sau phẫu thuật sản phụ sinh con so trên thai 35 tuần tuổi, ngôi thuận
Chẩn đoán điều dưỡng: (Chăm sóc người mắc bệnh + chẩn đoán dịch của bs + ngày trang bị mấy sau phẩu thật)
Ví dụ: Chăm sóc mẹ sinh bé so trên bầu 39 tuần tuổi, ngôi thuận ngày thứ 2 sau mổ đẻ
PHẦN BỆNH LÝLý vì vào viện:
– y sĩ đa khoa/điều dưỡng đa khoa cần Ghi rõ triệu triệu chứng nghiêm trọng nhất khiến bệnh nhân cần nhập viện, thường xuyên được ghi dấn dưới dạng triệu triệu chứng cơ năng, hoàn toàn có thể có đánh giá của bác sĩ
– từng triệu triệu chứng viết phương thức nhau 1 vệt phẩy
– Nên tất cả tuổi thai kèm theo
– giả dụ BN được bệnh viện tuyến trước chuyển cho thì ghi nguyên nhân chuyển viện/chẩn đoán đường trước.
Ví dụ: Đau vùng bụng dưới, ra dịch nhầy hồng âm đạo. trên thai 39 tuần.
Quá trình bệnh lý:(là một quá trình được tính trường đoản cú khi dịch nhân xuất hiện thêm triệu bệnh đầu tiên cho đến thời điểm lập planer hiện tại)
Thai phụ với thai lần …., với ngày kinh sau cuối là ngày……. Trong quy trình mang bầu thai phụ tất cả đi thăm khám tại……. Và theo luồng thông tin có sẵn thai nhi phát triển ………(thai nhi phát triển như thế nào, thông thường hay không?). Đã được tiêm…..vào tháng thiết bị ….và mon thứ….. Của thai kỳ. Đến…giờ,ngày….. Thai phụ tất cả biểu hiện:………. Nên tín đồ nhà xin nhập viện………..(ghi rõ thương hiệu BV)
Khi vào viện, tình trạng thai phụ được ghi dìm như sau:
Toàn trạng:
Sản phụ tỉnh, tiếp xúc tốt ? Da, niêm mạc ? Phù, sốt? tín hiệu sinh tồn: (mạch, nhiệt, ngày tiết áp, nhịp thở, cân nặng nặng, chiều cao)
Thai …. Tuần Ngày sinh dự đoán: …..( Theo ngày đầu của kỳ kinh cuối là …….) Bề cao tử cung:….. Vòng bụng: ….. Ngôi:…. Tim thai: …. Ước tính trọng lượng thai: …. 3. Dấu hiệu chuyển dạ. Đau è bụng dưới? đau từng cơn? đau tăng cao theo thời gian? Ra dịch nhầy hồng âm hộ ? Cơn go tử cung…. Giây ngủ …phút. Cổ tử cung mở ….cm. Ối phồng, đầu cao? size chậu bình thường?
Dựa vào một số dấu hiệu với triệu chứng trên thai phụ được khoa chuẩn đoán:……. Tiên lượng:………( sinh thường đường cửa mình hay ssinh mổ?)
Chỉ định sinh lúc:… giờ, ngày……
Phương thức sinh:……….( sinh thường đường âm hộ hay ssinh mổ?)
Trình trường đoản cú phẫu thuật:………
Sau đó sản phụ được đưa xuống khoa:…….để theo dõi cùng điều trị, Qua….ngày chữa bệnh tại…..bằng một số thuốc:…. (ghi rõ tên thuốc, nếu tất cả chỉ định gì thì ghi chỉ định đó, ví dụ: nỗ lực băng rửa dấu thuwong) thuật thì ghi rõ phẫu thuật cái gì)). Hiện tại của tình trạng sản phụ được ghi thừa nhận như sau:……………….
Phương thức sinh: sinh mổ
Trình trường đoản cú phẫu thuật:………….
Sau đó sản phụ được gửi xuống khoa:gây mê hồi sức nhằm theo dõi với điều trị, Qua 2 ngày chữa bệnh tại khoa bằng một số thuốc:bigentil, ocytocine, alphathyl và núm băng rửa vệt thương hằng ngày. Hiện tại của triệu chứng sản phụ được ghi thừa nhận như sau: vẫn tồn tại đau làm việc vùng bụng dưới; vệt mổ khô, tiến triển tốt, không có dấu hiệu truyền nhiễm trùng.
III. PHẦN TIỀN SỬ:
Bản thân
+ chi phí sử không phù hợp thuốc
TH1: Nếu có phải ghi rõ tên thuốc
TH2: Nếu không có thì ghi “ không phát hiện thấy tiền sử không phù hợp thuốc”
+ tiểu sử từ trước nội-ngoại khoa:
TH1: Nếu bao gồm phải viết rõ, thời hạn bị bệnh dịch tới thời điểm hiện tại là từng nào lâu, được điều trị như vậy nào, hiệu quả ra sao
TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ chưa phát hiện tại thấy Chưa mắc và điều trị bệnh lý gì nghiêm trọng”
+ tiền sử sản phụ khoa
Bắt đầu thấy khiếp năm…. Tuổi
Tính chất kinh nguyệt:…..(màu sắc, kinh bao gồm đều tuyệt không)
Chu kỳ kinh nguyệt:….ngày
Số ngày thấy kinh:…..ngày Lượng kinh:………
Đau bụng? Thời gian: trước chu kì, trong chu kì xuất xắc Sau chu kì?
Kinh lần cuối ngày:………
Lấy chồng năm…. Tuổi
Hết gớm năm ….. Tuổi (nếu không tồn tại thì không ghi)
Một vài dịch phụ khoa đã điều trị:……………
+ tiểu sử từ trước sản khoa
Tiền thai (Para)
S S S S
| ( Sinh(đủ tháng), Sớm(đẻ non), Sẩy (nạo,hút), sinh sống ) |
Ví dụ: Đã sinh 2 con; 1 nhỏ đẻ non; chưa có trường đúng theo nào sẩy thai hay nạo, hút thai; cả hai con bây giờ đều sống
| 2 | 1 | 0 | 2 |
….
Xem thêm: 55 Bài Tập The Dục Dưỡng Sinh Chữa Bệnh, 55 Động Tác Tập Thể Dục Dưỡng Sinh
Gia đình
+ tất cả ai mắc bệnh dịch lý tương quan hay không
TH1: Nếu bao gồm phải ghi rõ ai mắc bệnh, với mắc bệnh gì
TH2: Nếu không tồn tại thì ghi “ không phát hiện nay thấy ai mắc bệnh lý liên quan”
+ Điều kiện ghê tế: Trung bình hay khá giả
+ Điều kiện siêng sóc: (ai siêng sóc, có âu yếm thường xuyên hay là không )
THĂM KHÁM HIỆN TẠI
Toàn thân
– bệnh nhân tỉnh tốt mê, tiếp xúc xuất sắc không
– triệu chứng da, niêm mạc (hồng hào, nhợt nhạt hay xanh xao)
– Thể trạng nhỏ xíu hay trung bình hay lớn (ghi rõ chỉ số BMI)
– triệu chứng phù (nếu tất cả thì ghi rõ phù sinh sống đâu, phù như thế nào. Nếu không tồn tại gì bất thường thì không cần viết)
– tình trạng xuất ngày tiết dưới da ( nếu có thì ghi rõ xuất huyết sống đâu, xuất huyết như thế nào. Nếu không có gì bất thường thì không buộc phải viết)
– Tuyến gần kề to tuyệt không, hạch nước ngoài vi sờ thấy xuất xắc không
– chứng trạng vết mổ: (nếu tất cả thì biểu đạt rõ điểm lưu ý của vệt mổ hiện tại tại).
+ vệt mổ nằm ở vị trí vị tí nào, vẫn hậu phẫu bao nhiêu ngày
+ Khô xuất xắc rỉ dịch
+ bao gồm tiến triển giỏi không
+ Có tín hiệu nhiễm trùng không, nếu tất cả thì ghi rõ vệt hiệu
– gồm đặt sonde tiểu xuất xắc không, nếu tất cả thì sonde tè thường tốt liên tục, sonde tiểu làm việc ngày thứ bao nhiêu.
– tín hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, ngày tiết áp, nhịp thở, cân nặng nặng, chiều cao
Một số cơ quan khác:
(viết theo trang bị tự ưu tiên. Nhận định và đánh giá theo cấu trúc gồm ( hỏi bệnh-thăm khám chú ý – sờ – gõ – nghe). Ghi một vài triệu chứng cơ năng trước, tiếp đến mới ghi một vài ba triệu chứng thực thể (triệu bệnh cơ năng là một trong những vài triệu chứng người bệnh tự cảm xúc được về bệnh của mình và nói lại hay 1 vài triệu bệnh mình bắt gặp được. Con triệu xác thực thể là 1 trong những vài triệu triệu chứng mình khám )
2.1. Hệ sinh dục
– nhị vú bằng vận không? chũm vú như vậy nào? màu quầng vú? đang tiết sữa chưa? bao gồm u không? – Sản dịch màu? mùi hương ? thay khoảng bao nhiêu băng/24h. – Tử cung go hồi thành khối rắn kiên cố không? ấn nhức không? – Bề cao tử cung:….. – tất cả vết may tầng sinh môn không? nếu gồm thì triệu chứng vết may như vậy nào?
2.2. Hệ tiết niệu
– Đi tiểu thông thường hay bao gồm đặt sonde tiểu, nếu đặt sonde đái thì sonde ngơi nghỉ ngày sản phẩm mấy
– gồm tiểu đau, đái buốt, tiểu rát giỏi không
– số lượng nước đái là từng nào (Vô niệu:2l/24 h (so với lượng nước vào trong bình thường)
– màu sắc (trong , rubi hay đỏ), đặc điểm nước tè ( đục tuyệt không)
– có cầu bang quang đãng không
– Có tín hiệu chạm thắt sườn lưng không , nếu bao gồm thì ghi (+), nếu không tồn tại ghi (-)
– Có dấu hiệu bập bềnh thận không, nếu tất cả thì ghi (+), nếu không có ghi (-)
2.3. Hệ tuần hoàn:
– Mạch quay: rõ không, hồ hết không, nhanh hay chậm, dễ dàng bắt không
– Nhịp tim: rõ không, hầu như không, cấp tốc hay chậm, dễ dàng nghe không
– tất cả nghe tiếng tim bệnh lý không
– Nhịp tim trùng với mạch quay không
2.4. Hệ hô hấp:
– tất cả ho ko (nếu gồm thì ho khan xuất xắc ho tất cả đờm)
– màu sắc của đờm ( trong, hay quà hay gồm lẫn red color của máu), đặc điểm của đờm (đặc giỏi lỏng). Nếu không có gì không bình thường thì không cần viết)
– Sổ mũi ko (nếu tất cả thì nói rõ dịch mũi màu sắc gì, tính chất gì. Nếu không tồn tại gì bất thường thì không đề xuất viết)
– Nuốt nặng nề hay bình thường, tất cả rát họng hay không(nếu không có gì không bình thường thì không đề xuất viết)
– Nhịp thở bao gồm đều tuyệt không, cấp tốc hay chậm
– Lồng ngực phẳng phiu hay không
– Gõ đục hay trong (nếu không tồn tại gì phi lý thì không yêu cầu viết)
– nhì phổi bao gồm nghe giờ đồng hồ ran tuyệt không, nếu gồm thì ghi rõ là ran gì
2.5. Hệ tiêu Hóa:
– Ăn uống có ngon miệng không, ăn ít hay nhiều, bữa ăn khoảng tầm bao nhiêu bát cơm, ngày nạp năng lượng bao nhiêu bữa, gồm uống thêm sữa không, ngày uống bao nhiêu nước
– tất cả nôn không, ợ hơi giỏi ợ chua không
– Đi cầu bình thường không, phân đóng góp khuôn tuyệt lỏng, màu sắc gì
– Bụng ấn mềm tốt căng cứng
– Gan, lách gồm sờ thấy xuất xắc không
2.6. Hệ thần kinh:
– Ngủ được không, ngày ngủ khoảng tầm bao giờ, gồm ngủ vào buổi ngày không
– chóng mặt, đau đầu hay không
– Có tín hiệu thần ghê khu trú tốt không
2.7. Hệ cơ xương khớp: (nếu không có gì bất thường thì ghi “ không phát hiện thấy tín hiệu bệnh lý”)
– Có giới hạn vận động hay không ( nếu không có thì không đề nghị ghi)
– tất cả teo cơ cứng khớp hay không( nếu không tồn tại thì không bắt buộc ghi)
– bao gồm đau nhức cơ tuyệt không( nếu không tồn tại thì không yêu cầu ghi)
– gồm gãy xương giỏi không( nếu không tồn tại thì không buộc phải ghi)
– gồm trật khớp chi hay không( nếu không tồn tại thì không bắt buộc ghi)
2.8. Cơ sở khác: (là một số trong những cơ quan tiền ko thuộc một số cơ quan tiền trên, nếu ko tất cả bệnh lý gì thì viết “chưa phát hiện tín hiệu bệnh lý” )
– Tai mũi họng
– răng cấm mặt
– ….
CẬN LÂM SÀNG
– bác sĩ đa khoa/điều dưỡng đa khoa nên Ghi rõ thời hạn làm phiếu xét nghiệm: ngày tháng năm
– Nếu cùng một xét nghiệm mà có khá nhiều phiếu công dụng của nhiều thời khắc khác nhau, thì chọn phiếu công dụng có ngày tháng gần nhất so cùng với ngày làm dịch án.
– y sĩ đa khoa/điều dưỡng nhiều khoa cần đánh dấu một số hiệu quả cân lâm sàng bất thường. Nước ngoài trừ, một số tác dụng không phi lý nhưng vẫn yêu cầu ghi tùy vào đặc thù của từng bệnh. Ví dụ: bệnh Đái túa đường bắt buộc phải có thông số glucose máu, glucose niệu
– Cuối mỗi thông số bất thường lương y đa khoa/điều dưỡng đa khoa bắt buộc phải ghi lại mũi tên ký hiệu là chỉ số chính là tăng hay giảm so với bình thường.
(Xét nghiệm máu học, Xét nghiệm sinh hóa, khôn cùng âm, Xquang, CT, ….)
TÓM TẮT BỆNH ÁN
Bệnh nhân nữ/nam…., … tuổi vào viện với lý do……… lúc vào viện, qua qúa trình thăm khám lâm sàng với cận lâm sàng phụ nữ mang thai chẩn đoán là: ……Tiên lượng:….. Được chỉ định sinh lúc:…giờ…, ngày…. Theo thủ tục sinh….. Kế tiếp sản phụ được đưa xuống khoa …….. để theo dõi cùng điều trị. Bây giờ người bệnh tất cả một vài nhu cầu quan tâm sau:
-…….
-……..
-……..
Ví dụ:
– Đau dấu mổ
– Ngủ không được
– Ăn ko ngon
– Lo lắng
VII. QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG
| Nhận định | Chẩn đoán ĐD | Lập KHCS | Thực hiện KHCS | Lượng giá |
Chẩn đoán điều dưỡng
Cấu trúc: sự việc + tương quan đến + nguyên tố liên quan( nguyên nhân).
VD: Đau cơ eo dưới liên quan đến co thắt tử cung
Chú ý: thường thì phần y lệnh thuốc sẽ không còn được đưa thành một chẩn đoán siêng sóc, một trong những thuốc được tiến hành sẽ được viết vào phần thực hiên y lênh dung dịch của từng vụ việc chăm sóc.
Lập kế hoạch chuyên sócTùy vào từng chẩn đoán để lập kế hoạch âu yếm khác nhau, lập kế hoạch quan tâm dựa nhằm giải quyết nguyên vì gây ra một trong những nhu mong chăm sóc
Thực hiện kế hoạch chuyên sóc– âu yếm cơ bản
+ ngủ ngơi
+ Ăn uống
+ Vệ sinh
+ Vận động
– triển khai y lệnh
+ Y lệnh dung dịch :
Ghi rõ thương hiệu thuốc, số lượng, con đường dùng, thời gian dùng thuốc
VD: oxytoxin 2ml * 2 ống, tiêm bắp, 8h – 14h.
Xem thêm: Phân Biệt Các Hình Thức Thực Hiện Pháp Luật, So Sánh Các Hình Thức Thực Hiện Pháp Luật
Glucose 500ml *2 chai, truyền tĩnh mạch, 8h -14h
+ Y lệnh khác: y lệnh chăm sóc cấp mấy, y lệnh thay băng rửa vết thương từng nào lần/ ngày, y lệnh thở oxy, hút đờm dãi, …( bao gồm y lệnh làm sao ghi y lệnh đó, k tất cả thì ko ghi)
+ Thực hiện khá đầy đủ một số xét nghiệm cận lâm sàng: máu học, sinh hóa…( bao gồm xét nghiệm như thế nào ghi xét nghiệm đó).
