Bệnh Án Xuất Huyết Tiêu Hóa
Bạn đã xem bản rút gọn gàng của tài liệu. Coi và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại phía trên (571.66 KB, 7 trang )
Bạn đang xem: Bệnh án xuất huyết tiêu hóa
HA: 140/80mmHg• da niêm nhợtT: 370C• Than nệm mặtNT: 20lần/phút• Sonde bao tử ra huyết đỏ bầmSpO2: 98%CN : 50kg• Còn tiêu phân đen, như bả coffe có lẩn máu• đái # 400ml/15h• dấu sao mạch,bàn tay son (-), dấu bầm khu vực tiêm chích• chi lạnh, mạch con quay rỏ• Hạch nước ngoài vi (-), ko phù• miệng méo mặt (P)• Glassgow: 13đ (E4V4M5)• Tim số đông rõ• Phổi không rale• Bụng mềm, ấn nhức thượng vịTài Liệu Y học tập 123docPage 1Bệnh án xuất máu tiêu hóa 02- Diễn tiến bệnh phòng: sau rộng 7h nhập viện: chữa bệnh với phương thức nội soi dạdày chích cố máu, truyền máu, truyền dich, thuốc ức chế bơm proton…nhưng bệnh dịch diễn tiến ngày càng xấu đi, glasgow 6đ, khạc ra máu black lợn cợn vài ba lần,lượng ít, tiêu phân black như buồn bực cà phê lẫn ngày tiết tươi nhiều lần khoảng cách giữa các lầnrất ngắn, ko tự chủ, mỗi lần # 100ml,
Bệnh li bì, Glasgow: 6đ (E1V1M4)Tổng trạng gầyDa niêm nhợt, thuộc cấp lạnhThở 0xy qua canula 3l/pThở cấp tốc nông, lõm hỏm ức, teo kéo dịu cơ hô hấp phụCòn tiêu phân đen, như bả coffe có lẩn máuTiểu # 450ml/24hDấu sao mạch, bàn tay son (-), vết bầm nơi tiêm chíchHạch ngoại vi (-), ko phùMiệng méo bên (P)Tim mọi rõPhổi không raleBụng mềm, gan lách sờ ko chạmM: 85 lần/phútHA: 110/60mmHgT: 370CNT: 25lần/phútSpO2: 96%CN : 50kgBụngTài Liệu Y học tập 123docPage 2
Bệnh án xuất máu tiêu hóa 02- Bụng thon, không vệt sẹo mổ, ko tuần trả bàng hệ, di động hầu hết theo nhịp thở.- Nhu hễ ruột 10 lần/2p- Gõ trong- Bụng mềm, gan lách sờ ko chạm.Thăm lỗ hậu môn trực tràng: phân sệt, đen như buồn phiền cà phê lẫn huyết đỏ tươi, bám máu theogăng,lòng trực tràng trơn tru lán ko u cục bóng trực tràng rỗng, túi thuộc douglas ko đauc. Khám tim mạch:Khám tim:- Nhìn: không thấy mõm tim trên ngực- Sờ: mõm tim khoảng chừng liên sườn V con đường trung đòn trái, harzer (-)- Gõ: diện đục tim ở trong số lượng giới hạn bình thường- Nghe: T1,T2 phần lớn rỏ, ko âm thổi bệnh dịch lýKhám mạch: hễ mạch quay hai bên mềm mại, số đông rỏ, tỉnh giấc mạch cổ không nổi, ấn gan phồngcành (-)d.Hô hấp:Lồng ngực cân đối,di động đầy đủ theo nhịp thở, co lõm hõm ức, cơ hô hấp phụRung thanh hầu hết 2 bênGỏ trongNghe: truất phế âm đều hai bên phế trường không ralee.Tiết niệu:Tiếu không nhiều 450ml/24h,nước tiểu rubi sậmCầu bàng quang (-)Chạm thận (-)Rung thận (-)f.Thần kinh:
- Glasgow: 6đ ((E1V1M4)- miệng méo, nhân trung lệch phảig.Cơ-xương-khớp:Cơ không teo, khớp không biến hóa dạngCơ quan khác: chưa ghi nhận bệnh án liên quan.4. Tóm tắt bệnh án:Bệnh nhận nam,77tuổi vào viện vào viện vì nguyên nhân nôn, tiêu phân máu. Qua hỏi bệnh sử, tiềnsử với khám lâm sàng ghi nhận:- HC xuất tiết tiêu hóa trên: mửa ra ngày tiết đỏ tươi không kèm thức ăn, đi cầu phân black lẫnmáu đỏ lợn cợn như buồn chán cà phê, hương thơm khắm,- HC mất máu cấp mức độ nặng: domain authority xanh, niêm nhợt, thuộc cấp lạnh, tri giác li bì, lượngmáu mất>1,5l, truyền > 5đv máu/24h, HA thấp, Hct: 16%...- Triệu chứng da niêm: vết bầm chỗ tiêm chíchTài Liệu Y học tập 123docPage 3Bệnh án xuất huyết tiêu hóa 02-Triệu hội chứng hô hấp: thở cấp tốc nông, lõm hõm ứcTriệu bệnh tiết niệu: tiểu ít 450ml/24hKhám: ấn nhức thượng vị, vẫn xuất huyếtTiền sử:+ không tồn tại các đợt chảy máu tựa như trước đó+ Tai biến # 30 năm, méo miệng bên (P), không yếu liệt chi.+ Uống rượu khoảng tầm 20 năm, khoảng chừng 100ml/ngày+ huyết áp không rỏ, không uống thuốc HA hằng ngày
+ Thỉnh thoảng bị nhức thượng vị,ăn uống kém, ăn không tiêu, sụt cânvài tháng nay( ko rỏ ??)+ không tiền sử đau nhức khớp, ko uống dung dịch hằng ngày5. Chẩn đoán-Biện luận:a. Chẩn đoán:- ∆ sb XHTH trên cường độ nặng nghĩ bởi loét dạ dày tá tràng- di hội chứng TBMMN- ∆≠ XHTH trên mức độ nặng nghĩ bởi ung thư dạ dày- di hội chứng TBMMNb. Biện luận::6. Cận lâm sàng:a. Cận lâm sàng đề nghị- Nội soi: thực quản,dạ dày- tá tràng,hậu môn để tìm tín hiệu tăng áp lực tĩnh mạch cửavà bệnh lý của dd-tt.- siêu âm gan.- CTM xác minh mức độ thiếu máu- SHM, công dụng gan,thậnc. Cận lâm sàng đã có:Nội soi:Siêu âm:???.CTM:BC: 11,5 x109l ( N: 77,3 ; L: 1,8%)HC: 2,16 x1012/l ↓↓HGB: 6,16g/l↓Hct: 18,7%↓MCV: 87,3flTài Liệu Y học 123doc
↑Page 4Bệnh án xuất máu tiêu hóa 02MCH: 28 pgMCHC: 32TC: 89,3x109/l TM đẳng nhan sắc đẳng bào,phù phù hợp với tình trạng XHTHSHM:Urê: 15 mmol/l↑↑↑ mất máu các → ảnh hưởng chức năng thậnCreatinin: 84μmol/lGlucose: 6,5 μmol/l↑+K :3,9 mmol/lNa+: 138 mmol/lĐông thế máu:TP: 50%aPTT: 33,7’’Fibnogen: 2,07g/lMen gan:AST: 34 U/LALT: 12 U/LĐề nghị: sinh thiết dạ dày xác định có tế bào ung thư,AFB?7. Chẩn đoán xác định: XHTH trên cường độ nặng vì loét bờ cong nhỏ dại biến bệnh rối loạnđông máu- di bệnh TNMMN
8. Hướng điều trị:Nguyên tắc:- cấp cứu chung- Bù máu-dịch: 6đv HCL, 4đv huyết tương tươi đông lạnh, 4 đv tiểu cầu đậm đặc,- nạm máu:Cụ thể:- thở oxy qua canula 2l/p- sonde dd rữa- sonde tiểu??- Máu-dịch:+ 6 đv HCL; 4 đv ngày tiết tương tươi đông lạnh, 4 đv tiểu cầu đậm đặc ( chuẩnbị mổ), NaCL 9%0 3000ml+Ritozol 40mg 2 lọNaCL 9%0 đầy đủ 50ml(TTM), qua SE, 8mg/h+ Ritozol 40mg2 lọ (TMC)+ Nexium 40mg 2 lọNaCL9%0 50ml-x 2 lọ TTM SE 5ml/hCầm máu: chích cầm và không để mất máu qua nội soi (F1b)Tài Liệu Y học tập 123docPage 5
Xem thêm: Cách Xoa Bóp Bấm Huyệt Chữa Bệnh Đau Lưng Khỏi Hoàn Toàn? Bấm Huyệt Chữa Đau Lưng Cách Bấm Đúng Và Hiệu Quả
Bệnh án xuất huyết tiêu hóa 02- đưa ngoại phẩu thuật9. Tiên lượng:- Gần: dè dặt- Xa: nặng10. Dự phòng:Tài Liệu Y học 123docPage 6Bệnh án xuất huyết tiêu hóa 02Tài Liệu Y học tập 123docPage 7
Xem thêm: Khi Nhập Công Thức Vào Ô Tính Đầu Tiên, Các Bước Nhập Công Thức Vào Ô Tính: + B1
