Bệnh Án Viêm Dạ Dày

     

Không phải ai cũng được xem mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng thực tế của bệnh nhân. Bởi từ những mẫu bệnh án thực tế này sẽ cho biết chính xác nguyên nhân, biểu hiện gây nên bệnh của từng người. Cùng tham khảo 2 mẫu bệnh án thực tế dưới đây để hiểu rõ hơn về căn bệnh này nhé.

Bạn đang xem: Bệnh án viêm dạ dày


A. Mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 1I. Bác sĩ hỏi bệnhII. Quá trình khám bệnh của bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràngIII. Kết luận của bác sỹB. Mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 2I. Bác sĩ hỏi bệnhII. Quá trình khám bệnh của bệnh nhân bị viêm loét dạ dày III. Kết luận của mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 2

A. Mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 1

Thông tin của bệnh nhân:

Dưới đây là chi tiết quá trình thăm khám của mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng:

1. Lý do vào viện

Bệnh nhân đau bụng dữ dội và bị ngất

2. Bệnh sử của bệnh nhân viêm loét dạ dàyTrước khi nhập viện 3 tuần, bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị cả ngày, đau mạnh hơn vào tầm 3, 4 giờ sáng và lúc 5, 6 giờ chiềuBệnh nhân có ợ hơi, ợ nóng, ợ chua, đầy hơi, buồn nôn, người mệt mỏi, chán ăn, không bị sút cânRối loạn tiêu hóa: đi ngoài phân sệt không đóng khuôn khoảng 2 – 3 hôm xen kẽ với 3 – 4 hôm táo bón, có ngày đi ngoài 2 – 3 lần, có hôm không điBệnh nhân có sử dụng Omeprazol 20mg vào lúc 6h sáng trước ăn sáng được 2 tuần3 ngày nay những cơn đau tăng lên, người mệt mỏi, hay bị hoa mắt chóng mặt, bị ngất xỉuBệnh nhân đi khám tại bệnh viện đa khoa tỉnh Hải Dương trong trạng thái tỉnh táo, tiếp xúc tốt, đau âm ỉ vùng thượng vị, có ợ nóngDấu hiệu sinh tồn:Mạch: 75 lần/ phút, HA 115/85 mmHgCân nặng: 62kg, chiều cao: 158cm, BMI: 19,6Nhiệt độ: 37 độ C, nhịp tim 20 lần/ phút
*
Biểu hiện đau bụng âm ỉ, ợ hơi khó tiêu( Hình ảnh minh họa)3. Tiền sử bệnh của bệnh nhân bị viêm loét dạ dàyGia đình: Không có ai mắc bệnhBản thân: Có tiền sử viêm dạ dày cách đây 1 năm. Bệnh nhân uống thuốc theo đơn bác sĩ khoảng 2 tháng đến khi hết bệnh thì ngừng thuốc, không đi khám lại.

II. Quá trình khám bệnh của bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng

1. Khám bệnh toàn thân

Bệnh nhân bị viêm loét dạ dày tá tràng sẽ được khám bệnh toàn thân để biết được tình hình sức khoẻ tổng quát. Dưới đây là chi tiết phần khám bệnh toàn thân.

Bệnh nhân nhập viện trong trạng thái tỉnh táo, tiếp xúc tốtDa và niêm mạc nhợt nhạtKhông sốt, không phù, người mệt mỏiHạch ngoại vi không sưng đau, không sờ thấy tuyến giápThể trạng trung bình BMI 19,6Huyết áp 110/75 mmHg2. Khám tuần hoàn

Sau khi khám bệnh toàn thân, bệnh nhân sẽ được khám bệnh tuần hoàn để biết chi tiết về:

Mỏm tim đập ở liên sườn V, giữa đòn tráiTiếng T1, T2 rõ tần số 78 lần/ phút, không âm thổiKhông có tiếng tim bệnh lý3. Hô hấp

Tiếp theo bệnh nhân sẽ được khám hô hấp ngay sau khi khám tuần hoàn:

Lồng ngực cân đối di động theo nhịp thởRung thanh đều hai bênPhổi không ran4. Khám về tiêu hoá

Dưới đây là kết quả khám về tiêu hoá của bệnh nhân loét dạ dày trong mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 1:

Bụng mềm, di động theo nhịp thởGõ vang vùng thượng vịẤn điểm thượng vị, điểm môn vị tá tràng không đauKhông tuần hoàn bàng hệCó vết mổ đẻ5. Khám tiết niệuBệnh nhân đi tiểu ít, không tiểu buốt tiểu rắtHai hố thắt lưng không đầyẤn điểm niệu quản trên, giữa không đauRung thận (-), bập bềnh thận (-)6. Khám thần kinhKhông yếu, liệt chiKhông có dấu hiệu thần kinh khu trú, 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện không có dấu hiệu bệnh lý7. Các cơ quan khácĐồng tử hai bên đều, phản xạ ánh sáng tốt, không bị cận thịAmidan không viêm, không sưng đau8. Kết quả các xét nghiệm đã làm

Dưới đây là kết quả những xét nghiệm của mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng của chị H:

 8.1. Kết quả xét nghiệm máu:

Công thức máu:

HC: 3,5T/lHST: 148 g/lHCT: 39.5%BC: 7,65 G/lN: 58,4%TC: 190 G/lĐông máu: Tỷ lệ Prothrombin: 120%

Sinh hóa máu:

Ure: 3,9 mmol/lGlucose: 5,3 mmol/lCreatinin 70 mmol/lAlbumin 74umol/lHDL: 1,07 mmol/lLDL: 3,8 mmol/lAST: 52 u/lALT: 27 u/lCRP: 0,3 mg/dlFibbrinogen: 4,12 g/lĐịnh lượng Ferritine máu: 17 mg/dl

Điện giải đồ:

Na+: 139K+: 2,7Cl-: 100Ca++: 1,8VSV:HBsAg (-)Anti HCV (-)Anti HIV (-)

8.2. Chẩn đoán hình ảnh

XQ tim phổi: Bóng tim không to, tăng sáng phế trường phổiSiêu âm ổ bụng: Buồng trứng trái có nang nhỏ 2mmNội soi dạ dày: Viêm niêm mạc hang vị dạ dày, hang vị có nhiều vết trợt, vết loét có kích thước 1 x 1,5cm, có 2 vết viêm sưng, xung huyết mức độ vừa.

Xem thêm: Soạn Văn 6 Bài Nhân Hóa - Soạn Bài Nhân Hóa (Chi Tiết)

*
Hình ảnh viêm niêm mạc dạ dày thực tế từ mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng

III. Kết luận của bác sỹ

1. Tóm tắt mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng

Bệnh diễn biến với những triệu chứng sau:

Đau vùng thượng vị có tính chất chu kỳ:Đau âm ỉ vùng thượng vị cả ngày, đôi lúc có cảm giác nóng rát, cơn đau tăng lên khi đói và vào 3,4 giờ sáng, cơn đau lan ra phía sau lưngNhững cơn tăng lên khi đói, giảm sau ănHiện tại: thượng vị đau âm ỉ, điểm môn vị – tá tràng không đauRối loạn tiêu hóa:Ợ hơi, ợ chua, ợ nóngChán ăn, có cảm giác buồn nônĐầy bụng, khó tiêu, đi ngoài 2 – 3 lần/ ngày, có hôm không đi ngoàiHệ tiết niệu: Đi tiểu ít, nước tiểu trong, màu vàngSuy nhược thần kinh: Mất ngủ, người mệt mỏiNội soi dạ dày tá tràng: Viêm niêm mạc hang vị dạ dày, có xung huyết nhẹCác xét nghiệm: Điện giải đồ, siêu âm ổ bụng, chụp X-quang tim phổi đều bình thường, Test nhanh HBsAg (-), HIV (-). Bệnh nhân thiếu máu mức độ trung bình, thiếu canxiTiền sử bản thân: Đã có tiền sử viêm dạ dàyHiện tại: Sau 2 ngày nhập viện, bệnh nhân giảm đau vùng thượng vị, ăn uống bình thường, đại tiểu tiện bình thường, không buồn nôn, không nôn ra máu. Huyết áp 120/ 80 mmHg, mạch 80 lần/ phút.2. Chẩn đoán

Thiếu máu, viêm niêm mạc hang vị dạ dày có xung huyết nhẹ

3. Hướng xử lýNội soi đại tràng để loại trừ bệnh viêm đại tràngKiểm tra vi khuẩn H.pylori

Hướng điều trị:

Điều trị toàn diện

Cân đối thời gian giữa làm việc và nghỉ ngơi cho hợp lý, tránh để căng thẳng quá mức, không thức khuya, không bỏ bữaKiêng rượu bia hoàn toàn, không sử dụng cà phê, nước chè đặc, không hút thuốc láKhông bỏ bữa, ăn đúng bữa, tăng cường sử dụng những loại thức ăn mềm, nhiều chất lỏng để dạ dày dễ tiêu hóa. Hạn chế những món ăn khó tiêu, kích thích dạ dày, những thực phẩm tăng tiết acid, thức ăn cay nóng, đồ ăn cứng, khó tiêu hóa…Tăng cường bổ sung các loại thực phẩm chứa nhiều vitamin nhóm B đặc biệt là B9, acid folic và canxi như hạt dinh dưỡng hạnh nhân, óc chó, hạt lanh, macca, hạt hướng dương, bông cải xanh, đu đủ, măng tây, bơ, đậu bắp, súp lơ, lòng đỏ trứng…Điều trị bằng thuốc Tây y: đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời gian

Đơn thuốc

Omeprazol 200mg x 2 viên, sáng 1 – chiều 1 sau ănGellux 15g x 3 gói, uống 1 gói trước mỗi bữa ăn 30 phútTardyferon B9 x 1 viên uống sau ăn 1 giờVitamin 3B x 4 viên, sáng 2 – chiều 2 sau ăn.Briozcal x 2 viên, sáng 1 – trưa 1 sau ăn, không uống thuốc sau 15 giờ

Trên đây là một trong những mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng của bệnh nhân. Tiếp theo mời các bạn tham khảo mẫu bệnh án số 2 dưới đây.

B. Mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 2

Thông tin của bệnh nhân:

Những thông tin ban đầu về bệnh sử:

1. Lý do vào viện

Bệnh nhân đau bụng dữ dội, nôn ra máu

2. Bệnh sử của bệnh nhân bị viêm loét dạ dàyBệnh nhân được chẩn đoán loét dạ dày – tá tràng, Hp (-) tại bệnh viện đại học Y Hải Phòng vào năm 2014. Bệnh nhân uống thuốc theo đơn trong 3 tháng, đi tái khám lại 2 lần sau đó dừng điều trị.Bệnh tái phát hàng năm vào mùa đông đặc biệt là dịp trước tết, thường kéo dài khoảng 1 tháng. Bệnh nhân tự mua thuốc điều trị tại nhà theo đơn thuốc cũ.Khoảng 5 ngày trước khi nhập viện, bệnh nhân bắt đầu có những dấu hiệu đau thượng vị âm ỉ, ợ chua, ợ nóng, rối loạn tiêu hóa. Bệnh nhân chưa sử dụng thuốcBệnh nhân đi khám khi thấy người mệt mỏi, các cơn đau dữ dội hơn và có hiện tượng nôn ra máu cách ngày nhập viện 1 ngàyDấu hiệu sinh tồn:Mạch: 90 lần/ phút, HA 120/85 mmHgCân nặng: 80 kg, chiều cao: 172 cm, BMI: 23,2Nhiệt độ: 37,3 độ C, nhịp tim 18 lần/ phút3. Tiền sử bệnh của bệnh nhân viêm loét dạ dàyGia đình: Không có ai mắc bệnhBản thân: Có tiền sử viêm dạ dày cách đây 5 năm. Do tính chất công việc, bệnh nhân ăn uống thất thường, hay sử dụng bia rượu, trong thời gian này có bị stress do công việc

II. Quá trình khám bệnh của bệnh nhân bị viêm loét dạ dày 

Chi tiết quy trình khám bệnh của mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 2:

1. Toàn thânBệnh nhân nhập viện trong trạng thái tỉnh táo, tiếp xúc tốtDa và niêm mạc bình thườngKhông sốt, không phù, người mệt mỏiHạch ngoại vi không sưng đau, không sờ thấy tuyến giápThể trạng trung bình BMI 23,2Huyết áp 120/85 mmHg2. Tuần hoànMỏm tim đập ở liên sườn V, giữa đòn tráiTiếng T1, T2 rõ, không âm thổi, nhịp tim 82 lần/ phútKhông có tiếng tim bệnh lý3. Hô hấpLồng ngực cân đối di động theo nhịp thởRung thanh đều hai bênPhổi không ran4. Tiêu hoáBụng mềm, không có tuần hoàn bàng hệGõ vang vùng thượng vịẤn điểm thượng vị, điểm môn vị tá tràng không đauLan, lách sờ không thấyCó sẹo mổ5. Tiết niệuBệnh nhân đi tiểu bình thường, không tiểu buốt tiểu rắtẤn điểm niệu quản trên, giữa không đauRung thận (-), bập bềnh thận (-), chạm thận (-)6. Thần kinhKhông yếu, liệt chiKhông có dấu hiệu thần kinh khư trú, 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện không có dấu hiệu bệnh lý7. Các cơ quan khácĐồng tử hai bên đều, phản xạ ánh sáng tốt, không bị cận thịAmidan không viêm, không sưng đau8. Kết quả các xét nghiệm đã làm
*
Kết quả xét nghiệm máu của mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 2

8.1. Xét nghiệm máu

Công thức máu:

HC: 4.8T/lHST: 148 g/lHCT: 42,5%BC: 7,78 G/lN: 60,4%TC: 215 G/lĐông máu: Tỷ lệ Prothrombin: 120%

Sinh hóa máu:

Ure: 4.0 mmol/lGlucose: 5,1 mmol/lCreatinin 77 umol/lAlbumin 44,1 g/lProtein : 75 g/lHDL: 1,07 mmol/lLDL: 3,8 mmol/lAST: 40 u/lALT: 37 u/lCRP: 0,3 mg/dlBilirubin tp 9 micromol/lBilirubin tt 3 micromol/l

Điện giải đồ:

Na+: 144K+: 3.0Cl-: 109Ca++: 2,5VSV:HBsAg (-)Anti HCV (-)Anti HIV (-)AFP: 2,35 ng/ml

8.2. Chẩn đoán hình ảnh

XQ tim phổi: Không có tổn thươngSiêu âm ổ bụng: Ổ bụng không có tổn thươngNội soi dạ dày: Bờ cong nhỏ có ổ loét kích thước 1,5 x 2cm và 1 x 1,5cm, miệng vết loét rộng, vết loét ăn sâu xuống thành dạ dày. Quanh miệng vết loét có phản ứng viêm, có xuất huyết nhẹ. Phun hỗn hợp dung dịch urea và đỏ phenol vào ổ loét thấy ổ loét chuyển thành màu đỏ => dương tính với Hp.

III. Kết luận của mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng số 2

1. Tóm tắt bệnh án

Bệnh diễn biến với những triệu chứng sau:

Đau vùng thượng vị có tính chất chu kỳ:Đau âm ỉ, có lúc đau dữ dội thành từng cơn, đau lan ra phía sau lưngĐau theo giờ nhất định: sau bữa ăn 4 – 6 giờ, đau khi bụng đóiXuất hiện hàng năm, mỗi năm khoảng 3 – 4 tuầnHiện tại: thượng vị không đau, điểm môn vị – tá tràng không đauRối loạn tiêu hóa:Ợ hơi, ợ chua, ợ nóngĐầy bụng, khó tiêu, tiêu chảy và táo bón có xen kẽ nhauSuy nhược thần kinh: Mất ngủ, cáu gắt, stressCác xét nghiệm: Sinh hóa, điện giải đồ, siêu âm ổ bụng, chụp X-quang tim phổi đều bình thường, Test nhanh HBsAg (-), HIV (-). Có thiếu máu nhẹTiền sử bản thân: Tính chất công việc căng thẳng, hay uống rượu bia, ăn uống không đúng giờHiện tại: Sau 2 ngày nhập viện, bệnh nhân giảm đau vùng thượng vị, ăn uống bình thường, đại tiểu tiện bình thường, không buồn nôn, không nôn ra máu. Huyết áp 120/ 80 mmHg, mạch 80 lần/ phút.2. Chẩn đoán viêm loét dạ dày

Viêm loét bờ cong nhỏ dạ dày tiến triển dương tính với Hp

3. Hướng xử lý viêm loét dạ dày

Sau khi điều trị hết đợt kháng sinh, tiến hành nội soi lại để kiểm tra tình trạng của ổ loét

Hướng điều trị:

Điều trị toàn diệnCân đối thời gian giữa làm việc và nghỉ ngơi cho hợp lý, tránh để căng thẳng quá mức, không thức khuya, không bỏ bữaKiêng rượu bia hoàn toàn, không sử dụng cà phê, nước chè đặc, không hút thuốc láKhông bỏ bữa, ăn đúng bữa, tăng cường sử dụng những loại thức ăn mềm, nhiều chất lỏng để dạ dày dễ tiêu hóa. Hạn chế những món ăn khó tiêu, kích thích dạ dày, những thực phẩm tăng tiết acid, thức ăn cay nóng, đồ ăn cứng, khó tiêu hóa…Điều trị bằng thuốc Tây y: đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời gianĐơn thuốcAmoxicillin 500mg x 4 viên, sáng 2 – chiều 2 sau ăn. Dùng 14 ngày, điều trị thêm 8 ngày nữaClarithromycin 500mg x 2 viên, sáng 1 – chiều 1 sau ăn. Dùng 14 ngàyRabeprazol 20mg x 2 viên, sáng 1 – chiều 1 sử dụng sau ăn 1 giờPepsane x 3 gói, uống trước mỗi bữa ăn 30 phútVitamin 3B x 4 viên, sáng 2 – chiều 2 sau ăn.Sulpiride 200mg x 2 viên, sáng 1 – tối 1 dùng sau ăn

Lưu ý: Tất cả những thông tin trên bệnh án chỉ mang tính chất tham khảo ngẫu nhiên của 2 bệnh nhân khác nhau. Bạn không nên tự ý sử dụng đơn thuốc đó cho bản thân mình hoặc giới thiệu cho người khác để tránh tiền mất tật mang.

Xem thêm: Mối Ghép Động Là Mối Ghép Động, Giải Sách Bài Tập Công Nghệ 8

Trên đây là hai mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng khá đầy đủ và chi tiết. Bạn hãy tham khảo và nắm rõ quy trình khám bệnh để thuận lợi khi đi khám, làm xét nghiệm. Chúc bạn sớm khỏi bệnh.