Bệnh án viêm dạ dày

     

Không phải ai ai cũng được xem mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng thực tế của bệnh nhân. Vì từ những mẫu bệnh dịch án thực tế này sẽ mang lại biết đúng đắn nguyên nhân, biểu thị gây yêu cầu bệnh của từng người. Cùng tìm hiểu thêm 2 mẫu bệnh án thực tế dưới đây để hiểu rõ hơn về căn bệnh này nhé.

Bạn đang xem: Bệnh án viêm dạ dày


A. Mẫu bệnh tật viêm loét bao tử tá tràng số 1I. Bác bỏ sĩ hỏi bệnhII. Quy trình khám bệnh lý của bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràngIII. Kết luận của bác bỏ sỹB. Mẫu bệnh tật viêm loét dạ dày tá tràng số 2I. Bác bỏ sĩ hỏi bệnhII. Quy trình khám bệnh của bệnh nhân bị viêm nhiễm loét dạ dày III. Tóm lại của mẫu bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng số 2

A. Mẫu bệnh lý viêm loét bao tử tá tràng số 1

Thông tin của bệnh nhân:

Dưới trên đây là cụ thể quá trình khám của mẫu bệnh lý viêm loét bao tử tá tràng:

1. Nguyên nhân vào viện

Bệnh nhân đau bụng dữ dội và bị ngất

2. Căn bệnh sử của người mắc bệnh viêm loét dạ dàyTrước khi nhập viện 3 tuần, bệnh nhân đau âm ỉ vùng thượng vị cả ngày, đau mạnh bạo hơn vào khoảng 3, 4 giờ đồng hồ sáng cùng lúc 5, 6 giờ chiềuBệnh nhân tất cả ợ hơi, ợ nóng, ợ chua, đầy hơi, buồn nôn, fan mệt mỏi, ngán ăn, không xẩy ra sút cânRối loạn tiêu hóa: đi quanh đó phân sệt không đóng khuôn khoảng 2 – 3 hôm xen kẹt với 3 – 4 hôm apple bón, bao gồm ngày đi bên cạnh 2 – 3 lần, tất cả hôm ko điBệnh nhân có áp dụng Omeprazol 20mg vào mức 6h sáng trước bữa sớm được 2 tuần3 thời nay những đợt đau tăng lên, bạn mệt mỏi, hay bị hoa mắt chóng mặt, bị chết giả xỉuBệnh nhân đi kiểm tra sức khỏe tại bệnh viện đa khoa tỉnh hải dương trong tinh thần tỉnh táo, xúc tiếp tốt, đau âm ỉ vùng thượng vị, gồm ợ nóngDấu hiệu sinh tồn:Mạch: 75 lần/ phút, HA 115/85 mmHgCân nặng: 62kg, chiều cao: 158cm, BMI: 19,6Nhiệt độ: 37 độ C, nhịp tim trăng tròn lần/ phút
*
Biểu hiện đau bụng âm ỉ, ợ hơi nặng nề tiêu( Hình hình ảnh minh họa)3. Chi phí sử bệnh của bệnh nhân bị viêm nhiễm loét dạ dàyGia đình: không ai mắc bệnhBản thân: gồm tiền sử viêm dạ dày từ thời điểm cách đó 1 năm. Bệnh nhân uống thuốc theo đối chọi bác sĩ khoảng 2 tháng cho đến khi hết căn bệnh thì hoàn thành thuốc, không đi kiểm tra sức khỏe lại.

II. Quá trình khám bệnh của bệnh nhân viêm loét bao tử tá tràng

1. Khám bệnh toàn thân

Bệnh nhân bị viêm nhiễm loét bao tử tá tràng sẽ tiến hành khám dịch toàn thân để biết được tình trạng sức khoẻ tổng quát. Tiếp sau đây là cụ thể phần khám dịch toàn thân.

Bệnh nhân vào viện trong tinh thần tỉnh táo, xúc tiếp tốtDa và niêm mạc nhợt nhạtKhông sốt, ko phù, fan mệt mỏiHạch ngoại vi không sưng đau, ko sờ thấy đường giápThể trạng vừa đủ BMI 19,6Huyết áp 110/75 mmHg2. Khám tuần hoàn

Sau khi khám bệnh dịch toàn thân, bệnh nhân sẽ tiến hành khám căn bệnh tuần hoàn để biết cụ thể về:

Mỏm tim đập sinh sống liên sườn V, giữa đòn tráiTiếng T1, T2 rõ tần số 78 lần/ phút, không âm thổiKhông tất cả tiếng tim bệnh dịch lý3. Hô hấp

Tiếp theo dịch nhân sẽ được khám hô hấp ngay sau thời điểm khám tuần hoàn:

Lồng ngực bằng vận di cồn theo nhịp thởRung thanh hầu hết hai bênPhổi không ran4. Khám về tiêu hoá

Dưới phía trên là kết quả khám về tiêu hoá của người bị bệnh loét dạ dày trong mẫu bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng số 1:

Bụng mềm, di động cầm tay theo nhịp thởGõ vang vùng thượng vịẤn điểm thượng vị, điểm môn vị tá tràng ko đauKhông tuần hoàn bàng hệCó vết mổ đẻ5. Xét nghiệm tiết niệuBệnh nhân đi tiểu ít, ko tiểu buốt tè rắtHai hố thắt sườn lưng không đầyẤn điểm niệu cai quản trên, giữa không đauRung thận (-), bồng bềnh thận (-)6. Thăm khám thần kinhKhông yếu, liệt chiKhông có dấu hiệu thần tởm khu trú, 12 đôi dây thần kinh sọ não hiện không có dấu hiệu bệnh lý7. Các cơ quan liêu khácĐồng tử 2 bên đều, phản xạ ánh sáng tốt, không trở nên cận thịAmidan ko viêm, ko sưng đau8. Hiệu quả các xét nghiệm đang làm

Dưới phía trên là công dụng những xét nghiệm của mẫu bệnh lý viêm loét dạ dày tá tràng của chị ý H:

 8.1. Tác dụng xét nghiệm máu:

Công thức máu:

HC: 3,5T/lHST: 148 g/lHCT: 39.5%BC: 7,65 G/lN: 58,4%TC: 190 G/lĐông máu: xác suất Prothrombin: 120%

Sinh hóa máu:

Ure: 3,9 mmol/lGlucose: 5,3 mmol/lCreatinin 70 mmol/lAlbumin 74umol/lHDL: 1,07 mmol/lLDL: 3,8 mmol/lAST: 52 u/lALT: 27 u/lCRP: 0,3 mg/dlFibbrinogen: 4,12 g/lĐịnh lượng Ferritine máu: 17 mg/dl

Điện giải đồ:

Na+: 139K+: 2,7Cl-: 100Ca++: 1,8VSV:HBsAg (-)Anti HCV (-)Anti HIV (-)

8.2. Chẩn đoán hình ảnh

XQ tim phổi: nhẵn tim ko to, tăng sáng truất phế trường phổiSiêu âm ổ bụng: buồng trứng trái có nang bé dại 2mmNội soi dạ dày: Viêm niêm mạc hang vị dạ dày, hang vị có không ít vết trợt, vết loét có kích thước 1 x 1,5cm, gồm 2 lốt viêm sưng, xung huyết mức độ vừa.

Xem thêm: Soạn Văn 6 Bài Nhân Hóa - Soạn Bài Nhân Hóa (Chi Tiết)

*
Hình hình ảnh viêm niêm mạc dạ dày thực tiễn từ mẫu bệnh án viêm loét bao tử tá tràng

III. Kết luận của bác sỹ

1. Cầm tắt mẫu bệnh tật viêm loét bao tử tá tràng

Bệnh tình tiết với hầu hết triệu hội chứng sau:

Đau vùng thượng vị có đặc điểm chu kỳ:Đau âm ỉ vùng thượng vị cả ngày, nhiều khi có cảm hứng nóng rát, cơn đau tăng lên khi đói cùng vào 3,4 giờ sáng, cơn đau lan ra phía đằng sau lưngNhững cơn tăng lên khi đói, giảm sau ănHiện tại: thượng vị đau âm ỉ, điểm môn vị – tá tràng ko đauRối loàn tiêu hóa:Ợ hơi, ợ chua, ợ nóngChán ăn, có xúc cảm buồn nônĐầy bụng, cạnh tranh tiêu, đi ko kể 2 – 3 lần/ ngày, bao gồm hôm không đi ngoàiHệ máu niệu: Đi tè ít, nước tiểu trong, màu vàngSuy nhược thần kinh: Mất ngủ, fan mệt mỏiNội soi bao tử tá tràng: Viêm niêm mạc hang vị dạ dày, gồm xung ngày tiết nhẹCác xét nghiệm: Điện giải đồ, khôn cùng âm ổ bụng, chụp X-quang tim phổi phần đa bình thường, Test nhanh HBsAg (-), HIV (-). Người mắc bệnh thiếu tiết mức độ trung bình, thiếu hụt canxiTiền sử bản thân: Đã bao gồm tiền sử viêm dạ dàyHiện tại: Sau 2 ngày nhập viện, người bệnh giảm nhức vùng thượng vị, nhà hàng ăn uống bình thường, đại tiểu tiện bình thường, không bi quan nôn, không nôn ra máu. áp suất máu 120/ 80 mmHg, mạch 80 lần/ phút.2. Chẩn đoán

Thiếu máu, viêm niêm mạc hang vị dạ dày có xung huyết nhẹ

3. Hướng xử lýNội soi đại tràng để sa thải bệnh viêm đại tràngKiểm tra vi khuẩn H.pylori

Hướng điều trị:

Điều trị toàn diện

Cân đối thời hạn giữa thao tác và nghỉ ngơi cho hợp lý, né để mệt mỏi quá mức, không thức khuya, không vứt bữaKiêng rượu bia hoàn toàn, không thực hiện cà phê, nước trà đặc, không thuốc lá láKhông bỏ bữa, nạp năng lượng đúng bữa, bức tốc sử dụng những một số loại thức nạp năng lượng mềm, các chất lỏng nhằm dạ dày dễ tiêu hóa. Giảm bớt những món ăn uống khó tiêu, kích thích hợp dạ dày, số đông thực phẩm tăng huyết acid, thức ăn uống cay nóng, món ăn cứng, khó khăn tiêu hóa…Tăng cường bổ sung các loại thực phẩm chứa đựng nhiều vitamin đội B nhất là B9, acid folic và can xi như hạt dinh dưỡng hạnh nhân, óc chó, hạt lanh, macca, hạt hướng dương, bông cải xanh, đu đủ, măng tây, bơ, đậu bắp, súp lơ, lòng đỏ trứng…Điều trị bởi thuốc Tây y: đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời gian

Đơn thuốc

Omeprazol 200mg x 2 viên, sáng sủa 1 – chiều 1 sau ănGellux 15g x 3 gói, uống 1 gói trước mỗi bữa tiệc 30 phútTardyferon B9 x 1 viên uống sau nạp năng lượng 1 giờVitamin 3B x 4 viên, sáng sủa 2 – chiều 2 sau ăn.Briozcal x 2 viên, sáng 1 – trưa 1 sau ăn, ko uống thuốc sau 15 giờ

Trên đó là một giữa những mẫu bệnh tật viêm loét dạ dày tá tràng của dịch nhân. Tiếp theo mời chúng ta tham khảo mẫu bệnh lý số 2 bên dưới đây.

B. Mẫu bệnh tật viêm loét dạ dày tá tràng số 2

Thông tin của dịch nhân:

Những thông tin ban đầu về bệnh sử:

1. Tại sao vào viện

Bệnh nhân sôi bụng dữ dội, nôn ra máu

2. Bệnh dịch sử của bệnh nhân bị viêm loét dạ dàyBệnh nhân được chẩn đoán loét bao tử – tá tràng, Hp (-) tại căn bệnh viện đại học Y tp hải phòng vào năm 2014. Người bệnh uống thuốc theo đối kháng trong 3 tháng, đi tái khám lại 2 lần tiếp nối dừng điều trị.Bệnh tái phát thường niên vào mùa đông nhất là dịp trước tết, thường kéo dãn dài khoảng 1 tháng. Người mắc bệnh tự download thuốc điều trị tận nhà theo solo thuốc cũ.Khoảng 5 ngày trước khi nhập viện, bệnh dịch nhân bắt đầu có những dấu hiệu đau thượng vị âm ỉ, ợ chua, ợ nóng, náo loạn tiêu hóa. Bệnh nhân chưa áp dụng thuốcBệnh nhân đi kiểm tra sức khỏe khi thấy người mệt mỏi, các cơn đau dữ dội hơn cùng có hiện tượng lạ nôn ra máu bí quyết ngày vào viện 1 ngàyDấu hiệu sinh tồn:Mạch: 90 lần/ phút, HA 120/85 mmHgCân nặng: 80 kg, chiều cao: 172 cm, BMI: 23,2Nhiệt độ: 37,3 độ C, nhịp tim 18 lần/ phút3. Chi phí sử bệnh của bệnh nhân viêm loét dạ dàyGia đình: không có ai mắc bệnhBản thân: có tiền sử viêm dạ dày cách đây 5 năm. Do đặc điểm công việc, bệnh nhân nhà hàng siêu thị thất thường, hay được dùng bia rượu, trong thời gian này còn có bị stress do công việc

II. Quá trình khám bệnh lý của bệnh nhân bị viêm loét dạ dày 

Chi tiết các bước khám bệnh lý của mẫu bệnh tật viêm loét bao tử tá tràng số 2:

1. Toàn thânBệnh nhân nhập viện trong tâm trạng tỉnh táo, xúc tiếp tốtDa và niêm mạc bình thườngKhông sốt, ko phù, người mệt mỏiHạch nước ngoài vi ko sưng đau, không sờ thấy con đường giápThể trạng trung bình BMI 23,2Huyết áp 120/85 mmHg2. Tuần hoànMỏm tim đập sinh hoạt liên sườn V, giữa đòn tráiTiếng T1, T2 rõ, ko âm thổi, nhịp tim 82 lần/ phútKhông tất cả tiếng tim bệnh lý3. Hô hấpLồng ngực cân đối di động theo nhịp thởRung thanh phần nhiều hai bênPhổi không ran4. Tiêu hoáBụng mềm, không tồn tại tuần hoàn bàng hệGõ vang vùng thượng vịẤn điểm thượng vị, điểm môn vị tá tràng ko đauLan, lách sờ ko thấyCó sẹo mổ5. Huyết niệuBệnh nhân tiểu tiện bình thường, ko tiểu buốt tiểu rắtẤn điểm niệu quản lí trên, giữa không đauRung thận (-), bềnh bồng thận (-), đụng thận (-)6. Thần kinhKhông yếu, liệt chiKhông có dấu hiệu thần kinh khư trú, 12 đôi dây thần kinh sọ óc hiện không tồn tại dấu hiệu dịch lý7. Các cơ quan lại khácĐồng tử phía 2 bên đều, phản nghịch xạ ánh nắng tốt, không bị cận thịAmidan không viêm, không sưng đau8. Kết quả các xét nghiệm sẽ làm
*
Kết trái xét nghiệm huyết của mẫu bệnh lý viêm loét bao tử tá tràng số 2

8.1. Xét nghiệm máu

Công thức máu:

HC: 4.8T/lHST: 148 g/lHCT: 42,5%BC: 7,78 G/lN: 60,4%TC: 215 G/lĐông máu: phần trăm Prothrombin: 120%

Sinh hóa máu:

Ure: 4.0 mmol/lGlucose: 5,1 mmol/lCreatinin 77 umol/lAlbumin 44,1 g/lProtein : 75 g/lHDL: 1,07 mmol/lLDL: 3,8 mmol/lAST: 40 u/lALT: 37 u/lCRP: 0,3 mg/dlBilirubin tp 9 micromol/lBilirubin tt 3 micromol/l

Điện giải đồ:

Na+: 144K+: 3.0Cl-: 109Ca++: 2,5VSV:HBsAg (-)Anti HCV (-)Anti HIV (-)AFP: 2,35 ng/ml

8.2. Chẩn đoán hình ảnh

XQ tim phổi: không có tổn thươngSiêu âm ổ bụng: Ổ bụng không tồn tại tổn thươngNội soi dạ dày: Bờ cong nhỏ tuổi có ổ loét form size 1,5 x 2cm và 1 x 1,5cm, miệng vệt loét rộng, lốt loét ăn sâu xuống thành dạ dày. Xung quanh miệng vệt loét gồm phản ứng viêm, bao gồm xuất tiết nhẹ. Phun các thành phần hỗn hợp dung dịch urea cùng đỏ phenol vào ổ loét thấy ổ loét gửi thành màu đỏ => dương tính cùng với Hp.

III. Tóm lại của mẫu bệnh lý viêm loét bao tử tá tràng số 2

1. Cầm tắt bệnh dịch án

Bệnh cốt truyện với đa số triệu chứng sau:

Đau vùng thượng vị có đặc thù chu kỳ:Đau âm ỉ, có những lúc đau kinh hoàng thành từng cơn, đau lan ra vùng sau lưngĐau theo giờ duy nhất định: sau bữa tiệc 4 – 6 giờ, đau khi bụng đóiXuất hiện sản phẩm năm, mỗi năm khoảng chừng 3 – 4 tuầnHiện tại: thượng vị ko đau, điểm môn vị – tá tràng ko đauRối loàn tiêu hóa:Ợ hơi, ợ chua, ợ nóngĐầy bụng, khó tiêu, tiêu tan và táo khuyết bón có xen kẹt nhauSuy nhược thần kinh: Mất ngủ, cáu gắt, stressCác xét nghiệm: Sinh hóa, năng lượng điện giải đồ, khôn cùng âm ổ bụng, chụp X-quang tim phổi mọi bình thường, Test nhanh HBsAg (-), HIV (-). Có thiếu tiết nhẹTiền sử bạn dạng thân: Tính chất công việc căng thẳng, tốt uống rượu bia, nhà hàng không đúng giờHiện tại: Sau 2 ngày nhập viện, bệnh nhân giảm nhức vùng thượng vị, ăn uống bình thường, đại tiểu tiện bình thường, không bi hùng nôn, ko nôn ra máu. Huyết áp 120/ 80 mmHg, mạch 80 lần/ phút.2. Chẩn đoán viêm loét dạ dày

Viêm loét bờ cong bé dại dạ dày tiến triển dương tính với Hp

3. Hướng xử trí viêm loét dạ dày

Sau khi điều trị hết đợt phòng sinh, tiến hành nội soi lại để kiểm soát tình trạng của ổ loét

Hướng điều trị:

Điều trị toàn diệnCân đối thời hạn giữa làm việc và nghỉ ngơi mang lại hợp lý, kị để căng thẳng mệt mỏi quá mức, không thức khuya, không quăng quật bữaKiêng rượu bia trả toàn, không áp dụng cà phê, nước chè đặc, không hút thuốc lá láKhông quăng quật bữa, ăn uống đúng bữa, tăng cường sử dụng những nhiều loại thức ăn uống mềm, các chất lỏng nhằm dạ dày dễ dàng tiêu hóa. Tinh giảm những món nạp năng lượng khó tiêu, kích thích hợp dạ dày, đầy đủ thực phẩm tăng máu acid, thức ăn uống cay nóng, món ăn cứng, nặng nề tiêu hóa…Điều trị bởi thuốc Tây y: đúng thuốc, đúng liều lượng, đúng thời gianĐơn thuốcAmoxicillin 500mg x 4 viên, sáng 2 – chiều 2 sau ăn. Sử dụng 14 ngày, chữa bệnh thêm 8 ngày nữaClarithromycin 500mg x 2 viên, sáng sủa 1 – chiều 1 sau ăn. Cần sử dụng 14 ngàyRabeprazol 20mg x 2 viên, sáng 1 – chiều 1 áp dụng sau ăn 1 giờPepsane x 3 gói, uống trước mỗi bữa ăn 30 phútVitamin 3B x 4 viên, sáng sủa 2 – chiều 2 sau ăn.Sulpiride 200mg x 2 viên, sáng sủa 1 – tối 1 dùng sau ăn

Lưu ý: Tất cả những thông tin trên bệnh án chỉ mang ý nghĩa chất tìm hiểu thêm ngẫu nhiên của 2 người bệnh khác nhau. Bạn không nên tự ý sử dụng solo thuốc đó cho bạn dạng thân mình hoặc giới thiệu cho người khác để tránh chi phí mất tật mang.

Xem thêm: Mối Ghép Động Là Mối Ghép Động, Giải Sách Bài Tập Công Nghệ 8

Trên đây là hai mẫu bệnh án viêm loét dạ dày tá tràng khá khá đầy đủ và chi tiết. Bạn hãy đọc và cụ rõ quá trình khám căn bệnh để dễ dàng khi đi khám, làm xét nghiệm. Chúc bạn sớm khỏi bệnh.