BỆNH ÁN VIÊM DẠ DÀY TÁ TRÀNG

     

Mẫu bệnh án nội khoa là 1 trong những dạng bệnh tật rất điển hình được các bạn sinh viên y học sử dụng nhất là y sĩ nhiều khoa với điều dưỡng. Hướng dẫn bí quyết làm bệnh lý nội khoa mới nhất 2018.

Bạn đang xem: Bệnh án viêm dạ dày tá tràng

Bạn vẫn xem: bệnh án viêm dạ dày


*

HÀNH CHÍNH

CHUYÊN MÔN

I. Nguyên nhân vào viện: Đau bụng ko rõ nguyên nhân

II. Dịch Sử:

– Khởi phát với diễn biến: giải pháp nhập viện 1 tháng, dột ngột bệnh nhân thấy đau liên lục âm ỉ vùng thượng vị, ko lan, nhức tăng lúc đói, ăn sâu vào giảm đau, ko thấy bi thương nôn cùng nôn ói, xôn xao đi tiêu :phân vàng sệt không đóng khuông, không bọt không lẫn đàm máu 2-3 lần/ngày. Xen kẹt táo bón 2-3 ngày đi một lần phân vón viên lượng ít bổ màu kim cương sậm, ko lẫn máu, đi tiêu chấm dứt không giảm đau. Ăn uống kém, không ngon miệng, cảm giác đầy bụng, khó tiêu, ợ khá nhiều, không sút đau sau ợ, không nóng rát vùng thượng vị.

Bên cạnh đó, người bị bệnh thấy mệt mỏi cả ngày, tải thì mệt nhiều hơn, ở nghỉ thì bớt mệt, thường trông thấy nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt.

Khi nhức bụng tăng thêm nhiều, người mắc bệnh đi mang đến khám bác bỏ sĩ tư, thì thấy bớt đau, ko rõ chẩn đoán và điều trị. Cách nhập viện 3 ngày, người mắc bệnh thấy đau tăng làm việc vùng thượng vị, kèm căng thẳng mệt mỏi nhiều, khó thở cả 2 thì, nằm đầu cao thì dễ dàng thở, ko ho, không sốt, không nhức ngực, với hồi hộp. Sau đó lại đến chưng sĩ bốn nhưng không giảm, cùng được bạn nhà đưa vào bệnh viện đa khoa tô Tây.


*

– chứng trạng lúc nhập viện: bệnh dịch tỉnh Đau bụng vùng thượng vị Than mệt, khó thở nhẹ – Diễn tiến dịch phòng: ngày đầu tiên , đồ vật hai nhập viện mệt mỏi mỏi. Đau vùng thượng vị giảm. Không khó khăn thở. Tiểu không nhiều (500ml/ngày), uống 01L( teo truyen dich??) chưa đi tiêu từ khi nhập viện Ăn uống không nhiều – tình trạng hiện tại: Đau bụng giam nhiều. Ăn uống vẫn kém. Tiêu phân đá quý sệt 02 lần/ngày Tiểu đá quý trong 1.5 l/ngày, uống 02 l/ngày

III chi phí sử:

1. Bạn dạng thân: Bướu cổ khoảng tầm 20 năm, không nhức không kèm hồi hộp tiến công trống ngực, thủ túc ko run, ko điều trị

– Tăng máu áp khoảng tầm 03 năm nay, HAMAX: 180 mmHg, không khám chữa liên tục( dừng bao lau roi??) – Viêm bao tử 02 năm, nội soi chẩn đoán tại khám đa khoa Ô Môn. – phẫu thuật cườm mắt (cườm đá) 01 năm. – khoảng chừng 01 trong năm này ăn uống kém, đầy bụng. ( tien sử thieu mau??) 2. Gia đình: – chưa ghi nhận bệnh lý liên quan. 3. Xung quanh: – chưa ghi nhận bệnh án liên quan.

Xem thêm: Thủy Phân Hoàn Toàn 1 Mol Chất Béo Thu Được, Thủy Phân Hoàn Toàn 1 Mol Chất Béo, Thu Được

Khám hô hấp: – Lồng ngực cân đối di động số đông theo nhịp thở – Rung thanh đều hai bên – Gõ trong – Rì rào truất phế nang êm dịu

Khám máu niệu – sinh dục – Vùng hố thắt sườn lưng không u, phù nài – Rung thận (-), bềnh bồng thận (-).

Khám thần kinh: – Không lốt thần khiếp khu trú

Khám các cơ quan khác: – chưa ghi nhận căn bệnh lý.

V. Bắt tắt căn bệnh án:

Bệnh nhân nữ, 76 tuổi vào viện vày đau vùng thượng vị qua hỏi căn bệnh và xét nghiệm lâm sàng ghi nhận: – Vùng hạ sườn nên tại góc gan sờ được khối u bao gồm đk 10cm ấn ko đau, di động, chắc, giới hạn rõ, bề mặt trơn láng. – Hội chứng rối loạn tiêu hóa: ẩm thực kém, đầy bụng, ợ hơi, kèm rối loạn đi tiêu. Ấn đau vùng thượng vị dịp doi an giam dau – Hội chứng thiếu ngày tiết mạn cường độ trung bình: da niêm nhợt, mệt mỏi, nệm mặt.???( thieu huyết trên Thang teo âm thôi co nang) – Tuyến gần cạnh to độ 03,sờ ko đau, thành một khối, giới hạn rõ, mặt phẳng nhẵn, chắc, ko sờ được rung miu, nghe không có âm thổi. Khoảng tầm 20 năm – tiểu sử từ trước : + nhiều lần đau bụng vùng thượng vị và có điều trị bs tư trong 02 năm sát đây. + Viêm bao tử 02 năm, nội soi chẩn đoán tại bệnh viện Ô Môn. +Bướu cổ,

VI Chẩn đoán cùng biện luận:

1. Chẩn đoán: rsb : viêm bao tử + thiếu huyết mạn vừa và thấp nghĩ bởi vì thiếu sắt + ung thư đại tràng + bướu bình cạnh bên độ 3 r# : viêm dạ dày + thiếu ngày tiết mạn mức độ trung bình( thiếu hụt sắt cùng hoặc acid folic)+ viêm đại tràng mạn + bướu bình cạnh bên độ 3 2. Biện luận: Em nghĩ đó là bệnh viêm dạ dày vì: trên căn bệnh nhân tất cả đau bụng âm ỉ vùng thượng vị, tăng khi đói, sút sau ăn, ăn uống không thấy ngon miệng, có cảm giác đầy bụng và xôn xao tiêu hóa kèm ợ khá nhiều. Sản xuất đó trước đó người căn bệnh đã được nội soi dạ dày với chẩn đoán là viêm dạ dày có thể tham khảo những bệnh án nội khoa viêm dạ dày. Bên cạnh đó bệnh nhân còn có lòng bàn tay nhợt, niêm mạc đôi mắt lưỡi cũng nhợt, thao tác nhẹ cũng thấy mệt, , kèm theo nặng nề thở đây là hội bệnh thiếu ngày tiết mạn. Bên cạnh đó ở người bệnh này là cô bé cao tuổi(76 tuổi) siêu thị nhà hàng kém kèm theo tài chính thấp( sống nghỉ ngơi vùng nông thôn), bên cạnh đó bệnh nhân chưa từng tấy giun trong không ít năm nay( không loại trừ được lan truyền giun móc) nên ta nghĩ các thiếu huyết mạn mức độ trung bình (thiếu sắt)


*

Trên người bệnh này, các y sĩ nhiều khoa/bác sĩ đa khoa còn thấy có tuyến cạnh bên to bắt gặp rõ khi ở xa, bệnh từ thời điểm cách đó khoảng 20 năm, khởi phát lỏng lẻo không rầm rộ, tỷ lệ chắc thành một khối, lũ hồi nhẵn, di động, nghe thì không có âm thổi, ko rung miêu, không chèn ép xung quanh, cùng sẽ là tình trạng ẩm thực bình thường, không sụt cân, mắt ko lồi, và không tồn tại dấu hiệu phù trước xương chày. Chính vì như vậy ta rất có thể loại trừ được bệnh cường giáp bởi vì ở người bệnh cường gần cạnh thì diễn tiến rầm rộ, tim đập nhanh, ăn uống nhiều nhưng vẫn sụt cân, hại nóng, bướu cổ nghe bao gồm tiếng thổi liên tục, bao gồm rung miêu, mắt lồi, phù niêm trước xương chày. Cho nên vì vậy Y sĩ đa khoa nên nghĩ đây là bướu bình ngay cạnh độ 3. Ngoại trừ ra, ta nghĩ người bị bệnh còn bị ung thư đại tràng mạn vày khối u làm việc hạ sườn (P) dọc từ khung ruột già (P), với sờ nông thấy khối u yêu cầu nghĩ các khối u này của ruột già (P), đường kính khoảng 10cm, bao gồm bị thiếu ngày tiết mạn, cảm giác mệt mỏi, khó khăn thở, thể trạng gầy….. Ngoài ra chúng ta cũng không đào thải được viêm đại tràng, do có kèm rối loạn đi tiêu, táo apple bón xen lẫn với tiêu tan ,để có chuẩn chỉnh đoán chính xác đề nghị nội soi đại tràng.

Xem thêm: 【Giải Đáp】 Bờ Biển Nước Ta Dài Bao Nhiêu Km ? Bờ Biển Nước Ta Dài Bao Nhiêu Km

VII Cận lâm sàng:

1. Đề nghị: – Cận lâm sàng góp chẩn đoán: + công thức máu: HC,MCV, MCH, BC, TC + TSH, FT3, FT4 + Định lượng ferritine máu. + khôn cùng âm ổ bụng. + ECG +Nội soi dạ dày với đại tràng. – Cận lâm sàng khác góp tiên lượng: + SHM: ion đồ, Bilirubin, ure, creatinin, glucose. 2. Cận lâm sàng vẫn có: bí quyết máu: HC: 3.48 M/UL Hb : 6.88 g/dl BC: 7.48 K/UL MCV: 60.6 fl # TC: 558 K/UL MCH: 19.8 pg # SHM: Ure: 4 mmol/l Creatinin: 90 mmol/l Glucose: 7.4 mmol/l Albumin : 23g/l AST: 78 U/L ALT: 31 U/L Na+ : 129mmlo/l K+:4.5 mmol/l Calci: 2.2 mmol/l TP: 70% APTT: 23.3” Fibbrinogen: 4.12g/l Định lượng ferritine máu: 17mg/dl

Siêu âm: gan lách bình thường, dày thành đại tràng phải. X quang đãng ngực: nhẵn tim không to, tăng sáng phế trường phổi

KẾT LUẬN:

Dựa vào mẫu bệnh tật nội khoa trên, chúng ta y sĩ đa khoa/ bác bỏ sĩ đa khoa có thể tham khảo để xây dựng các bệnh án khoa nội như: bệnh án nội khoa viêm dạ dày, bệnh lý nội khoa viêm bao tử cấp, bệnh lý nội khoa loét dạ dày tá tràng, bệnh lý nội khoa đau dạ dày,.. Với triệu chứng nổi bật là đau bụng vùng thượng vị địa điểm dạ dày tá tràng khu vực trú, với thùy trái Gan và một vài tạng khác.