Bệnh Án Sản Phụ Khoa

     

III. TIỀN SỬ

Gia đình: không người nào mắc bệnh dịch tiểu đường, tim mạch, ung thư, di truyền… phiên bản thân: chưa ghi nhận bệnh án nội y khoa ngoại Phụ khoa

– bắt đầu thấy khiếp năm 15 tuổi.Bạn đang xem: bệnh án sản khoa đẻ thường

– chu kỳ kinh 28 ngày, đều.

Bạn đang xem: Bệnh án sản phụ khoa

– Số ngày hành kinh: 3 – 4 ngày.

– Lượng vừa.

– màu đỏ sậm.

– ko mắc căn bệnh phụ khoa.

sáng kiến hóa gia đình: không áp dụng. Sản khoa

– Lấy ck năm 24 tuổi.

– tiền thai: con so.


*

Bệnh án hậu sản sinh thường

IV. BỆNH SỬ

– Theo lời khai: Sản phụ sở hữu thai 39 tuần (theo khiếp cuối). Trong quy trình mang thai, sản phụ có khám thai định kỳ tại trạm y tế, tiêm chống uốn ván 2 lần vào thời điểm tháng thứ 4 với 5 của thai kỳ. Diễn tiến thời gian mang thai bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kỳ.

Cách thời gian nhập viện 1 giờ, sản phụ đau bụng dưới từng cơn, ra dịch hồng âm đạo, đau càng ngày càng tăng, không xử trí gì đến BVĐK tỉnh Daklak nhập viện.

Xử trí : Truyền glucose + oxytocin, tiêm Cefotaxim, uống vitamin A.

Xem thêm: Lập Dàn Ý Vợ Chồng A Phủ Nhân Vật Mị (6 Mẫu + Sơ Đồ Tư Duy), Dàn Ý Phân Tích Nhân Vật Mị Trong Vợ Chồng A Phủ

Sau nhập viện 3 giờ mẹ sinh được 1 bé trai khóc ngay, trọng lượng 2900 g, sinh ngả âm đạo; ối vỡ tự nhiên, lượng nước ối vừa, màu trắng đục; nhau bong đủ, cách sổ Boudeloque, khối lượng ~400 gram, cuống nhau dài ~50cm. Apgar 1p = 7, 5p = 9. Trong quá trình sinh gồm cắt may tầng sinh môn. Bé được tiêm bắp vacxin phòng viêm gan + vitamin K ngay sau khi sanh.

Diễn thay đổi những ngày đầu sản hậu bình thường.

Hiện tại sản hậu ngày vật dụng 3: sản phụ tự tiểu, nạp năng lượng ngủ được, sản dịch giảm dần, không hôi, nhức nhẹ vùng giảm may tầng sinh môn.

xét nghiệm tổng trạng

– căn bệnh tỉnh, xúc tiếp tốt

– độ cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI = 24, vóc dáng cân nặng đối

– Sinh hiệu: Mạch: 76l/p. Sức nóng độ: 37oC

– tiết áp: 110/70mmHg. Nhịp thở: 20l/p

– Niêm hồng

– không phù

– phản xạ gân xương, gân gối hầu như 2 bên

– Tuyến ngay cạnh không to, hạch không to

khám tim

– T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p

– không âm thổi

đi khám phổi

– Lồng ngực cân nặng đối, di động đầy đủ theo nhịp thở

– Rì rào truất phế nang rõ 2 bên

xét nghiệm bụng và siêng khoa

– Bụng mềm, cầu bàng quang (-), di động đa số theo nhịp thở

– Tử cung: Đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc

– Sản dịch lượng vừa, màu sắc hồng nhạt, không hôi

– Vú: 2 vú căng, không đau, ko tấy đỏ, cố gắng vú ko tụt vào trong, sữa rã thông

– Tầng sinh môn:

lốt khâu tại phần 7g. Dài khỏang 3cm Khâu da bằng chỉ silk cùng với 3 nốt vết khâu khô, không tấy đỏ tuyệt phù nề đi khám bé

– Tổng trạng trung bình

– Tiêu phân su vào khung giờ thứ 8 sau sinh

– tiểu được vào ngày đầu

– Bú với khóc tốt

– Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p

– Đầu tròn

– da niêm hồng

– Rốn cùng chân rốn khô

– không dị dạng

– sự phản xạ nguyên vạc tốt.

các cơ quan tiền khác: chưa phát hiện căn bệnh lý

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

– mẹ 24 tuổi, tiền thai nhỏ so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối + sôi bụng dưới từng cơn + ra dịch hồng âm đạo.

– Sau nhập viện 3 giờ, sản phụ sanh được nhỏ xíu trai trọng lượng 2900g, apgar 7/9.

– trong qúa trình sinh bao gồm cắt may tầng sinh môn

– đầy đủ ngày đầu sản hậu diễn tiến bình thường. Hiện tại sản hậu ngày sản phẩm 3, đi khám thấy:

Sản phụ:

Tổng trạng hơi Niêm hồng Sinh hiệu ổn Bụng mềm Tử cung co hồi xuất sắc Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, ko hôi Vú: 2 vú lên sữa, rã thông lốt khâu khô, không tấy đỏ tốt phù nề

Bé: nhỏ nhắn hồng, khóc to, bú sữa tốt, rốn khô

VII. CHẨN ĐOÁN

Hậu sản ngày vật dụng 3 – Sanh thường – giảm may tầng sinh môn.

VIII. HƯỚNG XỬ TRÍ

Thuốc

– Kháng sinh chống bội nhiễm:Cefotaxim 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ

– Bổ sung lượng sắt thiếu hụt vày mất máu sau sinh:Ferlatum 5ml x 1 lọ / ngày

Theo dõi

Sản phụ:

Sinh hiệu: mạch, sức nóng độ, ngày tiết áp, nhịp thở, nước tiểu, triệu chứng bụng: phát hiện tại nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc vệt khâu tầng sinh môn phát hiện nay nhiễm trùng Sự teo hồi tử cung phát hiện nay tử cung co hồi kém: bế sản dịch, truyền nhiễm trùng sản hậu Sản dịch phát hiện nay nhiễm trùng hậu sản Sự căng cùng tiết sữa: Phát hiện tại viêm tắc con đường vú

Bé:

tình trạng vàng da: tâm sinh lý hay bệnh tật Bú với tiêu tiểu; phân phát hiện bệnh tật đường hấp thụ và đường niệu Rốn: phát hiện tại nhiễm trùng rốn siêng sóc

Mỗi ngày 1 lần:

Sản phụ:

dọn dẹp vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: Rửa cửa mình bằng gynofar trộn loãng, gần kề trùng lốt khâu tầng sinh môn bởi betadin 10%,giữ khô,thay và đặt băng dọn dẹp sạch cho xuất viện khi triệu chứng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày 7 trên trạm y tế địa phương.

Bé:

Tắm: giữ rốn khô chăm sóc rốn: gần kề trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10% tư vấn

Hướng dẫn mang lại sản phụ biết:

các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra huyết Uống những nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh tránh cử ngủ ngơi cùng ngủ đủ giấc tải nhẹ: kiêng bế sản dịch và hãng apple bón vệ sinh cá nhân: răng miệng chăm lo vú: lau không bẩn đầu vú trước và sau thời điểm cho nhỏ xíu bú, đề xuất cho bé nhỏ bú không còn sữa. Tầng sinh môn: cọ sạch và lau khô sau khi đi dọn dẹp vệ sinh Cách đến trẻ bú đúng, mang đến trẻ mút sữa đủ. Chủng ngừa tương đối đầy đủ theo định kỳ tiêm chủng quốc gia

Tư vấn về chiến dịch hóa gia đình:

Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uống Progestin 1-1 thuần, viên uống tránh thai kết hợp. Hỗ trợ tư vấn về sinh đẻ: bắt buộc sinh con thứ hai cách lần này ít nhất 2 năm vì bảo vệ cho sức khỏe sản phụ, nuôi dưỡng con giỏi hơn.

Xem thêm: Bộ Gdđt Công Bố Đáp Án Đề Thi Môn Toán 2021 Môn Toán (Full Các Mã Đề)

IX. TIÊN LƯỢNG

Gần: tạm ổn bởi vì hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng không ghi thừa nhận bất thường. Xa: Khá vày tương lai sản khoa không tồn tại thai kỳ nguy hại cao.

Dự phòng: Khi bao gồm thai lần sau phải khám thai và khôn xiết âm định kỳ phát hiện phi lý của thai cùng mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khoản thời gian trễ kinh để phát hiện tại những không bình thường của thai: thai ngoại trừ tử cung,dị dạng thai, tuổi thai…