BỆNH ÁN NỘI THẦN KINH

     
(thitbohitachi.vn)

Bệnh án nội thần kinh, bệnh án nội khoa, bệnh án thần kinh đầy đủ chi tiết dành cho sinh viên Y khoa và các bác sỹ tham khảo trong quá trình học tập và hành nghề.

*

Bệnh án nội chuyên khoa thần kinh dưới đây trình bày chi tiết đầy đủ về cả hành chính và chuyên môn kể từ khi bệnh nhân xuất hiện triệu chứng tới khi vào viện, bệnh nhân được đề nghị thực hiện xét nghiệm để đưa ra chẩn đoán xác định.

Bạn đang xem: Bệnh án nội thần kinh

I. HÀNH CHÍNH

II. CHUYÊN MÔN

LDVV: Đau đầu, yếu nửa người Phải.Bệnh sử:

Cách vào viện 1 tuần, BN đột nhiên xuất hiện đau đầu, đau nhiều phần thái dương 2 bên và lan ra cả đầu, bên T>P. Bệnh nhân đau đầu âm ỉ, tăng dần, thay đổi tư thế không giảm đau, bệnh nhân có sử dụng thuốc Panodol giảm đau tại nhà trong 3 ngày, mỗi ngày 1 viên thấy có đỡ. Bệnh nhân vẫn có thể sinh hoạt bình thường được. Một ngày trước vào viện, BN đau đầu tăng lên dữ dội, co giật nửa người Phải 2 cơn, mỗi cơn kéo dài khoảng 5 phút, méo miệng lệch P, không nói rõ chữ được, Bệnh nhân cảm thấy tê bì tay phải, chân phải, BN có buồn nôn, không nôn, ngây ngấy sốt (không rõ nhiệt độ), bệnh nhân đại tiểu tiện tự chủ được. Bệnh nhân vào viện huyện, không rõ chẩn đoán và được chỉ định châm cứu nhưng không đỡ, một ngày sau bệnh nhân chuyển viện…

Tình trạng Bệnh nhân lúc vào viện:Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc chậm.Đồng từ 2 bên PXAS (+)Bệnh nhân yếu liệt nửa người PMéo miệng lệch phải, nói khóĂn uống được, đại tiểu tiện tự chủ.Không sốt, không buồn nôn, không nônTiền sử: Bản thân chưa phát hiện bệnh lý đặc biệt trước đây, Gia đình: chưa phát hiện tiền sử liên quanKhám:

4.1 Toàn Thân:

BN Tỉnh, Tiếp xúc chậm, G=13 điểm

Yếu liệt nửa người P

Méo miệng lệch P, mắt nhắm kín, còn nếp nhăn mũi má

Da niêm mạc hồng, không phù, không xuất huyết dưới da

Tuyến giáp không to, hạch ngoại vi không sờ thấy

Thể trạng Trung bình

DHST: M=80. HA: 130/90; T=37, spo2: 95%

4.2 Khám thần kinh

Khám vận động:

Vận động chủ động, thụ động: Chi (T) bình thường, chi (phải) không thực hiện được

Khám cơ lực: (T): tay (5/5), chân (5/5)

(P): tay (⅕); chân (⅕)

Khám các nghiệm pháp: Barre chi trên (P): dương tính

Barre chi dưới (P): dương tính

Gọng kìm: Bên (P) không thực hiện được

Babinski chân (P), chân (T) đều không phản ứng

Khám: Trương lực cơ bên P tăngPhản xạ gân xương: Phản xạ cơ nhị đầu, Phạn xạ xương bánh chè, Phản xạ gân-gót bên P tăngKhông phát hiện triệu chứng rối loạn cơ trònKhám cảm giác

Khám cảm giác: Bệnh nhân có cảm giác tê bì tay P, chân P; cảm giác thô sơ, đau, tinh tế bên P giảm.

Có DH cổ cứng

Khám 12 dôi dây TK sọ:

Các dây II, III, IV, VI chưa phát hiện bất thường

Các dây I, XI, Xii khó khám

Có dấu hiệu liệt dây VII TƯ: mép bên P sệ xuống, khi nhe răng-miệng méo rõ hơn về bên T

4.3 Tuần hoàn: Bình thường

4.4 Hô hấp: Nghe: rì rào phế nang phổi P giảm, có rale ẩm P

5.

Xem thêm: Đề Kiểm Tra Tiếng Anh Lớp 7 Chương Trình Mới Học Kì 2 Chọn Lọc, Có Đáp Án



Xem thêm: Chỉ Cách Điều Trị Trĩ Ngoại Hiệu Quả Cao Hiện Nay, Điều Trị Trĩ Ngoại: Những Điều Cần Biết

Tóm tắt bệnh án:

BN nam – 55 tuổi, TS khỏe mạnh. Vào viện vì đau đầu, yếu liệt nửa người P. Bệnh diễn biến 1 tuần nay, qua hỏi bệnh, thăm khám phát hiện các triệu chứng và hội chứng:

Bài "Bệnh án nội thần kinh" được đăng bởi "thitbohitachi.vn"BN tỉnh, Tiếp xúc chậm , G13PXAS (+)Bn đau đầu âm ỉ vùng trán thái dương 2 bên, sau đó đau tăng dữ dộiCó 2 cơn co giật nửa người P, mỗi cơn kéo dài khoảng 5 phútBệnh nhân có liêt vận động nửa người P, liệt cứng, trương lực cơ tăng, PXGX tăngCơ lực (P): 5/5Bệnh nhân có rối loạn cảm giác chủ quan, cảm giác nông sâu bên PCó Dấu hiệu liệt dây TK VII TƯCó hội chứng màng nãoCó hội chứng tăng áp lực nội sọHCNT không rõ

6. Chẩn đoán sơ bộ: Tai biến MMN, liệt cứng trung ương nửa người P.

https://www.youtube.com/watch?v=EcP4sXq8Rzs

7. Cận lâm sàng:

Xét nghiệm hình ảnh: CT: Ha nhồi máu vỏ não thùy trán T. Chảy máu khoang dưới nhện vùng trán T. Huyết khổi bán phần xoang ™ dọc trên

Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học của bệnh nhân:

DNT: Protein: 1.6 g/l; glucose: 4.0 mmol/l; pandy (+)CK: 207 U/L; Troponin T: 3.270 ng/lProcalcitonin: 0.096 ng/ml

8. Chẩn đoán xác định: Xuất huyết dưới nhện rãnh cuộc não BC (T), liệt cứng trung ương nửa người P

Tham khảo thêm các bệnh án y khoa đầy đủ khác tại thitbohitachi.vn:

Hãy cmt và cho ý kiến nếu bạn cần thêm bệnh án y khoa khác nhé. Chúc các bác sĩ, các bạn sinh viên y khoa học tập, công tác tốt! Tiếp tục theo dõi và ủng hộ thitbohitachi.vn bạn nhé!