Chuyên đề bệnh án nhi khoa

     

Mẫu bệnh tật nội khoa viêm họng cấp cho là cơ sở để bác bỏ sĩ thành lập phác đồ điều trị căn bệnh hiệu quả, sau khoản thời gian biết được dịch sử, diễn tiến và tiền sử người bệnh.Bạn sẽ xem: bệnh án nhi khoa rát họng cấp


*

Mẫu bệnh tật nội khoa rát họng cấp

Thời nút giao mùa, tín đồ bệnh dễ mắc những bệnh lý đường hô hấp, nhất là viêm họng.Vì vậy, bệnh tật viêm họng được nhiều số chúng ta y sĩ nhiều khoa trung cấp đã thực tập lâm sàng tìm kiếm và săn lùng để học tập và nghiên cứu cách làm bệnh lý nội khoa.

Bạn đang xem: Chuyên đề bệnh án nhi khoa

Dưới đấy là mẫu bệnh tật nội khoa viêm họng hạt cấp thông thường bao gồm: Hành chính, vì sao nhập viện, căn bệnh sử, cốt truyện sau lúc nhập viện, chi phí sử bản thân với gia đình… của một người mắc bệnh được tin tức y dược tổng hợp:

Mẫu bệnh tật nội khoa rát họng cấp

Nội dung

3 dịch sử

I. Hành chính

Họ tên bệnh dịch nhi: Nguyễn Thị Nguyệt

Giới tính: Nữ

Sinh năm: 2008

Dân tộc: Kinh

Địa chỉ cần liên lạc: Mẹ

Lý do nhập viện: tất cả tình trạng sốt cao và teo giật

Bệnh sử

Bệnh khởi phát biện pháp nhập viện một ngày vào buổi sáng sớm với tình trạng dịch nhi sốt cao tiếp tục kèm theo co giật toàn thân,da tím tái,mắt trợn,sùi bọt mép,cơn co giật kéo dãn dài vài phút. Sau cơn, bệnh dịch nhi thấy mệt nhọc và tất cả tiểu ra quần.Ở nhà mẹ đã cần sử dụng thuốc paracetamol nhằm hạ sốt cùng thấy gồm đỡ nhưng tiếp nối lại nóng cao tiếp nên sáng sau nhập viện điều trị.

Bệnh nhi vào viện trong trạng thái y học lâm sàng:

– tỉnh giấc táo,tiếp xúc được,tổng trạng vừa phải p=13kg

– không có tình trạng co giật,không mửa ói,mạch rõ,chi ấm,sốt cao.

– dấu hiệu sinh tồn: M:90l/p ,T’C:39,2’C ,NT:26l/p

– da niêm mạc hồng cùng không vệt xuất huyết dưới da.

– Tuyến sát không lớn,hạch góc hàm sưng to.

– Ho gồm kèm theo đờm cả cổ họng ngứa rát.

– Tim phần nhiều và rõ,không nghe giờ đồng hồ tim bệnh dịch lý.

– Phổi trong,không nghe ran,thở đều.

Đã được chưng sĩ chẩn đoán sơ bộ: viêm amiđan/sốt cao teo giật.

Đã xử trí:

– Ringer lactat =500ml TTM,tốc độ 15 giọt/phút

– Xorimax 250 mg = 1v,chia 2 uống 10h30_20h

– Acetylcysterin 0,2g =1,5v ,uống chia 2 :10h30_20h

– Efferalgan 150mg =1v ,nhét lỗ hậu môn 10h30p

– Grovit 100ml =1chai ,uống 10h30

– Hydrite =5v ,pha trong 1000ml đồ uống trong ngày.

Diễn biến sau khi nhập viện

– Ngày 22/09:Sáng dịch nhi nóng 39,5 độ C,uống paracetamol 0,5g=1/2 viên.Sau kia tỉnh,không sốt.Thuốc sử dụng trong ngày:

+ Ringer lactat 500ml =1chai TTM:20giọt/phút

+ Xorimax 250mg =1v ,uống phân chia 9h_16h

+ Acetylcysterin 0,2g =1,5v ,uống phân tách 9h_16h

+ Grovit 100ml =1chai ,uống 9h:5ml

+ Chlopheniramin 4mg =1,5v ,uống chia 2 lần 9h_16h

– Ngày 8+9/7 :bệnh nhi nóng 39’C,1 lần/ngày,được bảo trì và xử trí như ngày 07/07.

– lúc này ngày 10/07 là ngày khám chữa thứ 5 của bệnh,bệnh nhi sẽ tỉnh táo,đỡ sốt.

Tiền sử 

1. Bản thân

– Là bé thứ 2,sinh thường,cân nặng dịp sinh p=2850g,cai sữa thời gian 1,5 tuổi.

– phát triển bình thường.

– Được tiêm chủng đầy đủ theo tuổi.

– bệnh lý:

+ Không

2. Mái ấm gia đình và bà bầu

– bà bầu không mắc phải bệnh lý gì trong quá trình mang thai,chế độ dinh dưỡng đầy đủ.

– gia đình không có người nào bị lao,nhiễm nấm,kí sinh trùng,không ai tiêu cực kinh,co giật.

Thăm thăm khám hiện tại

 1. Toàn thân

– Tổng trạng trung bình,cân nặng trĩu 13 kg.

– bệnh nhi tỉnh táo,tiếp xúc được, tất cả sốt nhẹ nhưng không teo giật,mạch rõ,thở đều.

– DHST: M:100l/p ,NĐ:37,5’C ,HA:90/60mmHg.

– domain authority niêm mạc hồng,không phù,không có xuất huyết bên dưới da,chi ấm.

2. Tuần hoàn

– Mỏm tim nằm tại vị trí khoảng liên sườn 5 : 1cm ngoài đường vú trái.

– Nhịp tim các rõ,tần số 100ck/p,trùng nhịp mạch.

– ko ổ đập bất thường,không âm thổi dịch lý.

– Mạch tứ chi đều rõ.

– không tồn tại tuần trả bàng hệ.

– Mạch mượt mại,nảy đều,trùng nhịp tim.

– áp suất máu bình thường:90/60 mmHg

3. Hệ thần kinh

– không tồn tại dấu thần kinh khu trú.

– Không teo giật.

– Glassgow:15 đ

– tín hiệu vạch màng não(dấu hiệu Trousseu) :âm tính.

– tín hiệu Kernig: (-)

– dấu hiệu Brudzinski: (-)

4. Hệ hô hấp

– Lồng ngực cân nặng đối, ko gù, biến dị hay u sẹo

– căn bệnh nhi thở đều,không phập phồng cánh mũi,không co rút hõm ức.

– Họng đỏ,ho tất cả đờm hẳn nhiên cùng ngứa ngáy rát sinh hoạt cổ họng.

– không tồn tại dấu hiệu đau ngực.

– Phổi rung thanh rì rào,phế nang êm dịu,không nghe giờ đồng hồ ran căn bệnh lý,gõ vào 2 phế trường.

5. Đầu-mặt-cổ

– không có vẻ khía cạnh nhiễm trùng.

– Không đau đầu

– Mắt không lồi,kết mạc mắt không vàng,không phù.

– Hạch góc hàm sưng to.

Xem thêm: Top 6 Kim Loại Nào Có Nhiệt Độ Nóng Chảy Cao Nhất ? Top 6 Kim Loại Có Nhiệt Độ Nóng Chảy Cao Nhất

– Cổ không cứng.

– ý kiến gan-tmach cổ: (-)

6. Hệ tiêu hóa

– Bụng dong dỏng đều nhì bên,không chướng,di rượu cồn theo nhịp thở,không u,không sẹo mổ cũ.

– bội phản ứng thành bụng (-)

– Bụng mềm,gõ trong.

– Gan lách không sờ đụng.

– Ăn được cháo,không ói ói.

7. Ngày tiết niệu

– tiểu tự chủ,màu tiến thưởng trong,không nhức buốt,tiểu khoảng chừng 900ml/ngày.

– Không mong bàng quang,không điểm nhức niệu quản.

– Rung thận (-),chạm thận(-)

8. Bẹn-Sinh dục

– phòng ban sinh dục kế bên bình thường,không dị tật.

– không khối bay vị,sờ thấy hạch bẹn sưng.

9. Hệ cơ-xương-khớp

– những chi bình thường, ko yếu liệt

– người đau mỏi, vận động khó khăn khăn

10. Những cơ quan khác chưa phát hiện bệnh án bất thường.


*

Bệnh án nội khoa rát họng cấp

Cận lâm sàng

Ngày 21/09

1. Xn máu:CTM

– WBC: 14,5K/UL

– LYM: 1,5 ~ 10,5%L

– MID: 1,7 ~ 11,7%M

– GRAN: 11,3 ~ 77,9%G

– RBC: 4,17 M/UL

– HGB: 11,2G/DL

– HCT: 31,0%

– MCV: 74,3FL

– MCH: 26,9 PG

– MCHC: 36,1 g/dL

– RPW: 13,0%

– PLT: 398K/UL

– MPV: 7,2fL

– PCT: 0,29%

– PDW: 15,6   2. Hết sức âm: không phát hiện bệnh lý trên cực kỳ âm.

Ngày 22/9

1. Xn máu:CTM

– WBC: 8,8K/UL

– LYM: 3,1 ~ 35,3%L

– MID: 1,7 ~ 10,9%M

– GRAN: 11,3 ~ 53,7%G

– RBC: 5,11 M/UL

– HGB: 13,4G/DL

– HCT: 39,5%

– MCV: 77,3FL

– MCH: 26,2pg

– MCHC: 33,9 g/dL

– RDW: 13,5%

– PLT: 129K/UL

– MPV: 9,7fL

– PCT: 0,29%

Độ tập trung tiểu cầu giảm nhẹ.

Ngày 23/09

– WBC: 4,5K/UL

– LYM: 1,7 ~ 10,5%L

– MID: 0,9 ~ 11,7%M

– GRAN: 1,9 ~ 77,9%G

– RBC: 4,93 M/UL

– HGB: 9,9G/DL

– HCT: 36,9%

– MCV: 74,8FL

– MCH: 20,1pg

– MCHC: 26,8 g/dL

– RDW: 13,6%

– PLT: 356K/UL

– MPV: 8,2fL

Độ tập trung tiểu mong tốt.

Ngày 24/09

1. Phương pháp máu

– WBC: 4,0K/UL

– LYM: 2,0 ~ 50,6%L

– MID: 0,8 ~ 19,4%M

– GRAN: 1,2 ~ 30,0%G

– RBC: 4,76 M/UL

– HGB: 12,4 g/DL

– HCT: 36,0%

– MCV: 75,7FL

– MCH: 26,1 PG

– MCHC: 34,4 g/dL

– RPW: 13,8%

– PLT: 257K/UL

– MPV: 7,5fL

CRP hs: Âm tính VS: VS 1h:11mm

2h:30mm

Tóm tắt bệnh dịch án

Bệnh nhi nữ,5 tuổi vào viện cùng với lý do:Sốt cao tiếp tục kèm theo teo giật toàn thân,cơn co giật kéo dãn dài vài phút.Sau cơn cháu mệt nhiều,tiểu ra quần,đã cần sử dụng paracetamol hạ sốt gồm đỡ,nhưng rồi lại nóng tiếp nên chiều hôm sau nhập viện để điều trị.Qua công tác thăm khám với tra cứu vớt hồ sơ,ghi thừa nhận được những triệu triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng như sau:

1. Triệu hội chứng cơ năng

– nóng cao, hẳn nhiên co giật.

– Ho bao gồm đờm cùng ngứa rát trong cổ họng.

2. Triệu xác thực thể

– Họng đỏ, đồng thời hai amidan sưng to.

– Hạch góc hàm cũng sưng to ra thêm bình thường.

3. Chi phí căn

– xuất xắc bị sốt khi thời tiết gồm sự thay đổi.

4. Cận lâm sàng

Ngày vào viện

– WBC: 14,5K/UL tăng

– GRAN: 77,9%G tăng cao(chủ yếu đuối là bc nhiều nhân trung tính NEU tăng cao

– RBC: 4,17 M/UL giảm nhẹ

– HGB: 11,2G/DL sút nhẹ

– HCT: 31,0% sút nhẹ

Hiện trên CTM đã ổn định trong giới hạn bình thường. CRP hs: (-)

Chẩn đoán sơ bộ


*

Viêm họng hoàn toàn có thể gây hoa mắt mệt mỏi cho tất cả những người bệh

Viêm amidan/Sốt cao co giật

Chẩn đoán phân biệt 

– nóng rét

– sốt xuất ngày tiết Dengue

 Biện luận chẩn đoán

– căn bệnh nhi 5 tuổi bao gồm triệu hội chứng sốt cao,co lag toàn thân,da tím tái,mắt trợn,sùi bọt bong bóng mép,cơn teo giật kéo dài vài phút.Sau cơn con cháu mệt nhiều,có dấu hiệu vắng ý thức như đái ra quần.

– Xét nghiệm máu tìm KSTSR (-) và trên lâm sàng căn bệnh nhi không tồn tại cơn sốt giá điển hình(rét run-> sốt->vã mồ hôi->bình thường->mất máu) nên khả năng bệnh nhi bị nóng rét rất có thể loại trừ.

– nóng xuất máu Dengue ít có chức năng vì :

+ HCT(31%) giảm,số lượng tiểu ước bình thường(398 k/uL)

+ không tồn tại hiện tượng xuất huyết.

+ Gan lách không to.

– bệnh nhi có triệu hội chứng viêm amidan rõ rệt

+ nóng cao, người co giật.

+ Họng đỏ,ho bao gồm đờm kèm ngứa rát cổ họng.

+ Hạch ở góc quai hàm sưng to.

+ nhị amidan sưng đỏ.

+ số lượng bạch cầu tăng,đặc biệt là bạch huyết cầu đa nhân trung tính NEU(#78,7%)

Vì vậy có thể chẩn đoán bệnh dịch nhi bị viêm họng cấp

Chẩn đoán xác định: Viêm họng cấp/Sốt cao co giật.

Hướng khám chữa tiếp theo

1. Chế độ ăn uống thuộc sinh hoạt nghỉ ngơi

– Cho bệnh nhi ăn không thiếu dinh dưỡng, thức nạp năng lượng phải mềm dễ dàng nuốt,uống nhiều nước với ánh nắng mặt trời ấm,không ăn đồ ăn lạnh nguội.

– buộc phải ở vị trí rộng rãi,thoáng mát; tránh phần lớn nơi quá nóng bức hay ra phía bên ngoài lúc nắng và nóng gắt buổi trưa.

– nghỉ ngơi tương đối đầy đủ và giữ nóng cho cơ thể,nhất là vùng cổ,tránh tiếp xúc không khí lạnh hốt nhiên ngột. Mặc mang đến trẻ thiết bị thoáng mát,tránh túng bấn hơi

2. Chế độ dùng thuốc

– Nâng đỡ khung hình bằng những yếu tố vi lượng,sinh tố, canxi…bù nước và điện giải để sút mất nước vì sốt.

– bé dại mũi bằng thuốc liền kề trùng nhẹ.

– Súc mồm bằng những dung dịch kiềm ấm:Bicarbonat,Borate Natri.

– bớt đau,hạ sốt bởi Paracetamol.

– phòng ngừa co giật vì sốt cao:dùng Diazepam để hậu môn trực tràng:0,5mg/kg cân nặng nặng,khi nhiệt độ tăng dần trên 38,5’C( bởi co giật một lần dễ tái phân phát lần sản phẩm công nghệ 2).

3. Liên tiếp dùng dung dịch thêm 2 ngày rồi theo dõi và quan sát tiếp

+ Ringer lactat 500ml =1chai TTM:20giọt/phút

+ Xorimax 250mg =1v ,uống chia 9h_16h

+ Acetylcysterin 0,2g =1,5v , uống phân tách 9h_16h

+ Grovit 100ml =1chai ,uống 9h:5ml

+ Chlopheniramin 4mg =1,5v, uống chia 2 lần 9h_16h

Nếu nóng cao > 38,5’C thì đặt viên đạn Diazepam 5mg

Tiên lượng

1. Tiên lượng gần:bệnh đáp ứng điều trị,diễn đổi mới tốt.

2. Tiên lượng xa:bệnh dễ tái phát nếu không chú ý âu yếm và phòng bệnh.

Xem thêm: Gdcd 8 Bài 3 Tôn Trọng Người Khác, Bài 3: Tôn Trọng Người Khác

Trên trên đây là bệnh án nội khoa rát họng cấp các bạn có thể tham khảo lúc thăm khám cùng điều trị căn bệnh cho trẻ.

Bạn đọc có thể tham gia nhóm Hi nhà Thuc – Quy Thuc Cha Bnh Vit Nam  để cập nhật thông tin: hỗ trợ tư vấn bán thuốc, đơn thuốc hay, cách phối kết hợp thuốc hiệu quả!