BỆNH ÁN BỆNH NHÂN XƠ GAN

-Nghề nghiệp: hết tuổi lao động ( trước đó làm ruộng)

2.Bệnh sử:

Bệnh khởi phát phương pháp nhập viện khoảng chừng 3 ngày, bệnh nhân thấy bụng to hơn, trướng căng hơn, ko sốt, ăn uống mất ngon,tiểubình thường, tè sậm color và ít hơn bình thường, lượng khoảng 1000ml/24h, đêm cạnh tranh ngủ kèm tiến thưởng da, chóng mặt khi tải trong nhà. Cùng ngày nhập viện, người bị bệnh thấy đầy bụng căng những hơn, nằm nghiêng dễ dàng thở hơn, ko sốt, có uống thuốc nam căn bệnh không giảm cần nhập viện BVĐKTW đề xuất Thơ.

Bạn đang xem: Bệnh án bệnh nhân xơ gan

+Tình trạng thời điểm nhập viện:

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Dấu hiệu sinh tồn:

+M: 100 L/Phút

+T0: 370C

+HA: 100/60 mmHg

+Nhịp thở: đôi mươi L/phút

+SpO296%.

Chóng phương diện nhiều

Than mệt,nằm nặng nề thở

Da niêm xoàn nhạt, củng mạc mắt vàng

Bụng báng, rốn lồi

+Diễn biến bệnh dịch phòng: từ ngày 4 – 9/ 2/ năm trước Qua 06 ngày điều trị:

* N1-2: bệnh tỉnh, ko sốt, bụng chướng căng không giảm, nghẹt thở khi nằm, tè vàng khoảng tầm 500ml/ngày (?), kim cương da niêm, rốn lồi, phù dịu 2 chi dưới, khối lượng 59 kg

* N3-6: dịch tỉnh không khó thở khi nằm, bụng chướng căng giảm, tè vàng khoảng 1700ml/ngày (?), xoàn da niêm, rốn lồi, sút phù 2 chi,cân nặng nề 58kg.

* bây giờ bệnh tỉnh giấc tiếp xúc tốt, bụng giảm chướng căng

3.Tiền sử:

Bản thân: ( bệnh- ăn- sinh hoạt)

+Uống rượu 20 năm, mỗi ngày 300ml, ngưng 2 năm.

+Xơ gan phát hiện 2 năm tại khám đa khoa DKTW phải Thơ, từ thời gian phát hiện sẽ nhập viện khám chữa 4 lần vì chưng bụng to lớn và cực nhọc thở, không có lần làm sao nôn ra máu xuất xắc tiêu phân đen.

Gia đình:Không ai mắc căn bệnh tương tự.

4.Khám lâm sàng:20 giờ ngày 09/ 2/ 2014, ngày lắp thêm 6 của bệnh.

4.1.Khám tổng quát:

Bệnh nhân tỉnh giấc tiếp xúc tốt, tổng trạng trung bình, da niêm hồng nhợt, củng mạc đôi mắt vàng, bầm khu vực tiêm chích, phù vơi 2 chi dưới. Hạch nước ngoài vi sờ không đụng tay, tuyến giáp không to.

Dấu hiệu sinh tồn: M: 80 L/ phút; T0: 370C; HA: 100/ 70 mmHg; NT: 20L/P

4.2.Khám tim mạch:

-Nhìn: Mõm tim đập khoang liên sườn V mặt đường trung đòn trái.

-Sờ: Mõm tim đập khoang liên sườn V đường trung đòn trái, ko rung miu.

-Gõ: Diện đục của tim trong số lượng giới hạn bình thường.

-Nghe: giờ T1T2đều,tần số 95 lần/phút. Ko âm thổi bệnh lý

4.3.Khám hô hấp:

-Nhìn: Lồng ngực bằng vận hai bên, những khoang gian sườn không giãn rộng, không teo kéo cơ thở phụ, di động hầu như theo nhịp thở.

-Sờ: Rung thanh giảm ở hai lòng phổi

-Gõ: đục ở hai đáy phổi

-Nghe: Rì rào phế truất nang sút ở hai đáy phổi, ran độ ẩm hai đáy.

4.4.Khám tiêu hóa:

-Nhìn: Bụng bè, trướng nhiều, không tuần hoàn bàng hệ cửa nhà , rốn lồi.

Xem thêm: Tìm M Để Hàm Số Có 3 Cực Trị Của Hàm Số Trùng Phương, Tìm M Để Hàm Số Có 3 Cực Trị

-Nghe: tất cả tiếng nhu động ruột: 10 lần/2 phút

-Gõ: đục.

-Sờ: Bụng mềm, gan, lách nặng nề sờ.Không điểm nhức khutrú

-Khám đít – trực tràng: không u, ko trĩ, phân dính áp lực màu vàng.

4.5.Khám máu niệu- sinh dục:

-Nhìn: Hố thắt lưng hai mặt không sưng, ko đầy.

-Sờ ấn: những điểm niệu quản ngại trên- thân không đau, không tồn tại cầu bang quang, chạm thận, bập bền thận (-).

4.6.Khám thần kinh:

-Tỉnh táo. Xét nghiệm sơ cỗ chưa phát hiện dấu hiệu thần ghê định vị.

4.7.Khám các cơ quan khác:

-Khám sơ bộ chưa phạt hiện tín hiệu bệnh lý.

5.Tóm tắt dịch án:

Bệnh nhân phái mạnh 54 tuổi vào viện vì báng bụng+ khó thở. Qua hỏi bệnh sử, chi phí sử và khám lâm sàng ghi nhận các triệu bệnh và hội chứng sau:

-Hội chứng suy tế bào gan: rubi da niêm , bụng báng, phù vơi 2 chi dưới, ẩm thực kém, mất ngủ

-không tuần hoàn bàng hệ cửa chủ, ko trĩ

– Hội triệu chứng thiếu ngày tiết mãn nút độ dịu ?: da niêm hồng nhợt, chóng mặt khi đi lại

-Tiền sử:

+Uống rượu đôi mươi năm, hàng ngày 300ml, dừng 2 năm.

+Xơ gan phạt hiện hai năm tại cơ sở y tế D9KTW đề nghị Thơ, từ lúc phát hiện đã nhập viện chữa bệnh 4 lần.

6.Chẩn đoán sơ bộ:

Xơ gan nghi vì rượu- Thiếu ngày tiết mãn mức độ nhẹ

7.Chẩn đoán phân biệt:

Xơ gan nghi vì chưng siêu vi- Thiếu máu mãn cường độ nhẹ

8.Biện luận chẩn đoán:

– nghĩ xơ gan vì:

+Hội chứng suy tế bào gan: xoàn da niêm , bụng báng, phù vơi 2 bỏ ra dưới

+Tiền căn xơ gan # 2 năm

– Nghĩ bởi vì rượu vì tiền căn uống rượu 20 năm # 300ml/ngày và tuy nhiên bệnh nhân đã ngưng rượu nhưng thời điểm ngưng rượu trùng với thời khắc bệnh phát hiện tại xơ gan, mặc dù ta không đào thải nguyên nhân vị nhiễm vô cùng vi.

– nghĩ về thiếu máu vày thiểu chăm sóc vì người mắc bệnh xơ gan ẩm thực kém

Để hiểu rõ chẩn đoán đề nghị làm:

+Công thức máu: HC,BC, TC, Hb, Hct

+Sinh hóa máu:AST, ALT, ure, glucose, creatinin, bilirubin TP, bilirubin TT, ion đồ

+ Chọc dịch màng bụng xét nghiệm

+ Nội soi thực quản, dạ dày , tá tràng

+Đông cố máu

+Siêu âm bụng tổng quát.

+Hbs Ag, anti- HCV

+CT scan, Sinh thiết gan.

8.Kết quả cận lâm sàng đã có:

10.Biện luận cận lâm sàng:

-HC, Hb, Hct giảm nặng tương xứng với thiếu tiết nhẹ, MCV tăng và MCH thông thường thiếu máu bởi thiếu acid folic với B12 do uống rượu

-Albumin bớt nặng, bilirubin tp tăng, tiểu mong giảm cân xứng với người bệnh xơ gan

-Siêu âm: chưa có

-aPTT kéo dài,Fibrinogen giảm,TP sút -> Giảm chức năng gan, náo loạn đông máu .

– Đường huyết thời gian đói tăngcao, HbA1ctăng

11.Chẩn đoán sau cùng:

Xơ gan child C vì rượu biến hội chứng RLĐM-Thiếu tiết mãn nấc độ dịu / Đái tháo đường type 2 có biến triệu chứng thận

12.Điều trị:

a.Hướng điều trị:

– Giảm áp lực tĩnh mạch cửa

– dự phòng xuất huyết

– ngừa hôn mê gan

– phòng stress

– điều hành và kiểm soát đường huyết

b.Điều trị nỗ lực thể:

Bệnh nhân đã có được truyền 5 đơn vị chức năng huyết tương tươi đông lạnh 150 vào trong ngày thứ 4 của bệnh.

Xem thêm: Bệnh Đau Dạ Dày Có Triệu Chứng Gì? Nguyên Nhân, Chẩn Đoán Và Phương Pháp Điều Trị Dứt Điểm

Bệnh nhân đã qua 06 ngày điều trị phải điều trị tiếp sau như sau:

1.Tiểu ước đậm đặc 4UI ( bên dưới tc 20000 -> truyền)

TTM XX giọt/phút

2.Albumin human 20%

50ml x2 TTM XX g/p

3.Insulin mixtard ( lưu ý đến hạ đường huyết ban đêm)

Sáng 04 đv

Chiều 04 đv

4.Furosemid 40mg

1viên x 2 uống

5.Spironolacton 25mg

4 viên uống

6..Enpovid 3B

2 viên x 2 uống

7.Duphalac

1 gói x 2 uống

13.Tiên lượng:

– Gần:Trung bình vì tuy nhiên hiện trên tình trạng bệnh đã ổn, nhưng tất cả biến hội chứng RLĐM

– Xa: Nặng do Xơ Gan Child C tỉ lệ thành phần tử vong cao

14.Dự phòng:

– phía dẫn căn bệnh nhân vâng lệnh điều trị.

– dự trữ các biến chứng xơ gan: xuất huyết, hội hội chứng gan-thận, mê man gan, lan truyền trùng dịch báng